Nguyên nhân gây ra bệnh dịch tả
Bài giảng Điều trị bệnh dịch tảTS.Lê Quốc Hùng Show ĐẠI CƯƠNGBệnh tả là một bệnh nhiễm trùng cấp do vi trùng Vibrio cholera týp huyết thanh O1 hay O139 gây ra. Bệnh có thể lây lan nhanh thành dịch hay đại dịch trên phạm vi toàn cầu. Biểu hiện lâm sàng bao gồm tiêu chảy ồ ạt, phân lỏng nước với màu đặc trưng như nước vo gạo. Nếu không được điều trị thích hợp bệnh nhân mau chóng mất nước dẫn đến tình trạng choáng giảm thể tích máu, suy thận cấp, toan chuyển hóa và có thể tử vong. DỊCH TỄ HỌCTrong vòng 200 năm lịch sử từ những năm 1800 tới nay, thế giới đã ghi nhận được 07 trận đại dịch với số lượng người mắc bệnh trong mỗi trận đại dịch từ vài chục ngàn người đến hàng triệu người. Ngay cả trong những năm cuối thế kỷ XX - giai đoạn được coi là sự bùng nổ của thông tin, y tế và đặc biệt là sự phát triển các loại kháng sinh - các trận đại dịch vẫn có thể gây tử vong cho hàng chục ngàn người. Ví dụ: năm 1994 đã bùng nổ trận dịch Eltor trên người tị nạn Rwanda, chỉ trong 1 tháng đã có hơn 70.000 người mắc bệnh tả và tử vong 12.000 người. Dịch sau đó lan tràn ra 94 nước, gây bệnh cho hơn 384.000 người trong đó tử vong trên 10.000 người. Tại Việt Nam, năm 1850, một trận dịch tả xảy ra ở miền Trung và Nam nước ta làm cho hơn 2 triệu người mắc bệnh. Năm 1885, một trận dịch lớn khác bộc phát làm cho nhiều lính Pháp mắc bệnh; và trong số lính mắc bệnh tỉ lệ tử vong lên đến 50%. Từ năm 1910 đến 1930, trung bình mỗi năm có khoảng 5000 đến 30.000 trường hợp dịch tả được ghi nhận. Năm 1961, một nạn dịch tả lớn bộc phát ở Nam Dương, và vi khuẩn V. cholerae O1 lan truyền sang đến miền Nam nước ta làm cho 20.009 người mắc bệnh và 821 người chết. Từ năm 1979 đến 1996, trung bình mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp dịch tả được báo cáo. Đường lây truyềnVi khuẩn Vibrio cholera lây truyền qua đường tiêu hóa là chính. Đa số các trường hợp mắc bệnh là do ăn uống phải thực phẩm, nước uống bị ô nhiễm. Rất hiếm trường hợp lây lan trực tiếp sau tiếp xúc với người bệnh. Bệnh tả thường xảy ra ở những nơi đông dân, môi trường vệ sinh kém và không có nguồn nước sạch. Nguồn bệnhNguồn lan truyền bệnh chính là người đang bị bệnh, người đang trong trong giai đoạn hồi phục chưa dùng kháng sinh và người bệnh không điển hình không được điều trị. Ngoài ra sự tồn tại của vi trùng trong môi trường tự nhiên là nguồn duy trì bệnh giữa các vụ dịch. Có một số rất hiếm người lành mang trùng mãn tính trong túi mật. Hệ miễn dịchTrong vùng dịch tễ lưu hành, người lớn có kháng thể ngưng kết với vi khuẩn V. cholera và kháng thể kháng độc tố nên có miễn dịch chống tái phát bệnh hiệu quả. Trẻ em < 2 tuổi cũng còn được bảo vệ do có miễn dịch từ mẹ chuyển sang qua sữa. Tuy nhiên đối với trẻ trong lứa 2-9 tuổi dễ bị mắc bệnh nhất lượng kháng thể từ mẹ chuyển sang không còn và bản thân trẻ chưa sản sinh ra đủ kháng thể tự bảo vệ với bệnh tả. Trong vùng không có dịch lưu hành người lớn và trẻ em dễ mắc bệnh như nhau. Yếu tố nguy cơĐối với những người mắc chứng giảm acid da dày, những người dùng thuốc gây giảm lượng acid da dày hay những người bị suy giảm miễn dịch thường dẽ mắc bệnh hơn. Người có nhóm máu O khi mắc bệnh tả do tuýp Eltor hay O139 thường có bệnh cảnh nặng nề hơn. Bệnh thường xảy ra và lan rộng trong các cá thể sống tập thể, đông đúc, môi trường thiếu vệ sinh, không có đủ nhà vệ sinh và nguồn nước sạch. Không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Bệnh có tính thay đổi theo mùa rõ rệt, thường tăng cao nhất vào mùa hè và mùa thu. TÁC NHÂN GÂY BỆNHVi khuẩn Vibrio cholera là trực khuẩn Gram âm thuộc gia đình Enterobacteriaceae, chủng Vibrios. Nó có hình dạng mảnh, cong và ngắn (0.5 x 3µm) vì vậy còn được gọi là phẩy khuần tả. V.cholera có thể di động rất nhanh nhờ có đơn mao ở một đầu, không sinh bao tử phản ứng oxydase dương tính, có thể sinh sản cả trong mội trường hiếu khí và kỵ khí. V.cholera ưa kiềm (pH = 8 - 9.5) thường sống trong mội trường nước, dễ dàng mọc ở trong môi trường nuôi cấy bình thường. Tồn tại được trong nhiệt độ 16 - 420C (nhiệt độ thích hợp nhất là 370C). V.cholera chết nhanh trong môi trường acid, dễ bị tiêu diệt bởi các hóa chất tẩy rửa. Đặc biệt nhạy cảm với môi trường khô ráo, chỉ tồn tại 10 phút trong nhiệt độ 550C. Tuy nhiên nó có thể sống 4-7 ngày trong rau quả tươi lưu trữ trong nơi mát, ẩm. V.cholera có hai giai đoạn trong chu trình sống Giai đoạn bên ngoài ký chủ hay chu tình trong nước: trong điều kiện sống không thuận lơi vi trùng tự tạo ra màng bao biofilm và bám trên bề mặt các cây thủy sinh hay các loài giáp xác sống trong nước (cua, tôm…vv). Dạng tồn tại trong thiên nhiên này có thể quan sát thấy nhưng không canh cấy được. Giai đoạn trong người: khi được nuốt vào cơ thể người , dưới tác động của sự thay đổi lý, hóa hay sinh học, vi khuẩn V.cholera sẽ tiết ra các men và độc tố giúp nó có thể bám vào niêm mạc ruột, định cư , phát triển và gây bệnh. Khi bị thải ra ngoài theo phân chúng có thể được nuốt vào bởi người khác và gây bệnh, hay tự tao màng bao biofilm để tiếp tục sống theo chu trình trong nước. Cấu tạo kháng nguyên: Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân, có bản chất là lipopolysaccharide bền với nhiệt. đóng vai trò như nội độc tố. Vi khuẩn V.cholera khác với các Vibrio khác ở phản ứng sinh hóa, tiết độc tố ruột và cấu trúc kháng nguyên O. Vi khuẩn tả được chia làm 03 týp huyết thanh: Ogawa (KN O có yếu tố A,B); Inaba (KN O có yếu tố A,C); và Hikojima (KN O có cả 3 yếu tố A, B và C). Kháng nguyên H: là kháng nguyên lông mao
Cả hai týp này đều tiết ra độc tố ruột nhưng týp Eltor còn tiết ra hemolysin. Một độc tố khác của phẩy khuẩn có tên Zone Occludans Toxin (ZOT) có tác dụng lên các tổ chức kẽ gắn kết các tế bào biểu mô thành ruột tạo điều kiện cho vi khuẩn cố định và sản xuất độc tố trong đường tiêu hóa của người. LÂM SÀNGThể điển hìnhThời kỳ ủ bệnh Tùy theo số lượng vi khuẩn V.cholera vượt qua hàng rào acid của dạ dày đi vào ruột của bệnh nhân mà thời gian ủ bệnh có thể thay đổi từ vài giờ cho đến 5 ngày. Thời kỳ khởi phát Thường đột ngột với các triệu chứng đầy bụng, sau đó tiêu chảy một vài lần. Thời kỳ khởi phát bệnh luôn ngắn ngủi, không sốt và không nôn ói, đau bụng. Thời kỳ toàn phát Tiêu chảy liên tục rất nhiều lần với khối lượng lớn, có khi hàng chục lít một ngày. Phân tả điển hình toàn nước, trắng lờ đục như nước vo gạo, không có nhầy máu. Nôn ói xuất hiện muộn, nguyên nhân nôn là do tiêu chảy liên tục mất một lượng lớn bicarbonate gây toan huyết. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau toàn nước. Trong suốt thời kỳ toàn phát bệnh nhân hiếm khi có triệu chứng đau bụng mà có thể có tình trạng vọp bẻ hai bắp chân và cơ bụng, hậu quả của toan chuyển hóa. Dấu mất nước (bảng 1) thường dễ dàng phát hiện khi khám. Trong trường hợp bệnh nhân tới trễ hay không được điều trị phù hợp, tình trạng mất nước đã trở nên nặng nề có thể có các triệu chứng giọng nói thều thào yếu ớt, thở nhanh kiểu toan, mạnh nhanh, huyết áp thấp, huyết áp kẹp hay thậm chí khó đo. Tiến triển bệnh: Nếu được điều trị phù hợp, tích cực bệnh nhân sẽ giảm đến mất các triệu chứng kể trên một cách nhanh chóng trong vòng vài giờ cho tới 1 – 2 ngày. Tiêu chảy ban đầu toàn nước sau đó chuyển sang màu xanh rêu, sệt vàng và đặc dần thành khuôn sau 2-4 ngày. Nếu không được điều trị hay điều trị không phù hợp: tình trạng mất nước nặng kéo dài sẽ dẫn đến suy thận, choáng, toan chuyển hóa nặng và có thể dẫn tới tử vong. Thời kỳ hồi phục Diễn biến từ 1-3 ngày nếu được bù đủ nước và điều trị kháng sinh thích hợp. Các thể lâm sàngThể không triệu chứng Thể nhẹ Giống như tiêu chảy thường. Thể điển hình Diễn biến cấp tính như đã mô tả ở trên. Thể tối cấp Bệnh diễn biến nhanh chóng, mỗi lần tiêu chảy mất rất nhiều nước, vô niệu, toàn thân suy kiệt nhanh chóng sau vài giờ và tử vong do truỵ mạch. Bệnh tả ở trẻ em Gặp phổ biến thể nhẹ giống như tiêu chảy thường. Ở trẻ lớn tiêu chảy và nôn giống như người lớn, thường có sốt nhẹ. Bệnh tả ở người già Hay gặp biến chứng suy thận mặc dù đã được bù dịch đầy đủ. Bảng 1: bảng phân chia mức độ mất nước do tiêu chảy
CẬN LÂM SÀNGSoi tươi phânSoi phân dưới kính hiển vi nền đen sẽ thấy phẩy khuẩn tả di động mạnh, bất hoạt bởi kháng huyết thanh chống tả. Xét nghiệm rất có ích để chẩn đoán nhanh. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram. Cấy phânNên lấy mẫu phân sớm khi xuất hiện tiêu chảy những lần lần đầu tiên và trước khi điều trị kháng sinh. Trường hợp phải gửi bệnh phẩm đi xa để làm xét nghiệm cần phải cho phân vào môi trường Cary-Blair để chuyên chở. Cấy phân vào môi trường chuyên biệt như GGT hay TCBS, phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh và có thể xác định sau 24 giờ. Trong trường hợp phát hiện ca bệnh lẻ tẻ cần phải làm đầy đủ các xét nghiệm sinh hóa và huyết thanh cần thiết để định danh chính xác loại vi trùng. Các xét nghiệm khácKỹ thuật PCR tìm gen sản xuất độc tố tả CTx: giúp chẩn đoán nhanh. Công thức máu: có tình trạng cô đặc máu do mất nước, Hematocrit tăng. Tình trạng rối loạn điện giải: hạ kali, giảm bicarbonat, toan chuyển hóa. Suy thận: BUN và creatinin máu tăng trong những trường hợp nặng. Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể chống vi khuẩn và kháng thể chống độc tố tả không có giá trị chẩn đoán, chúng chỉ có giá trị trong điều tra dịch tễ bệnh trên cộng đồng CHẨN ĐOÁNChẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố:Dịch tễ học: Cư trú tại vùng dịch tễ lưu hành hoặc đang có dịch tả. Có tiếp xúc với người bị tả hay tiêu chảy chưa rõ được nguyên nhân. Ăn uống thực phẩm chưa nấu chín: hải sản sống, các loại mắm sống… Lâm sàng: Tiêu chảy cấp, phân có màu trắng đục như nước vo gạo Cận lâm sàng: Soi tươi phân thấy dạng phẩy khuẩn tả, cấy phân xác định V.cholera. CHÚ Ý: Trong vụ dịch, chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào các biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán phân biệtNhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn do Salmonella Sau ăn thức ăn nhiễm khuẩn 12-14 giờ, sốt cao, đau bụng tiêu chảy và nôn, có thể gây mất nước, phân có thể nước hoặc nước máu. Lỵ trực khuẩn Sốt, đau quặn bụng, mót rặn và phân có máu nhầy mũi. Escherichia coli gây bệnh Các chủng nhóm huyết thanh O124, O136, O144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột. Do độc tố của tụ cầu Ủ bệnh ngắn trong vài giờ sau khi ăn. Bệnh cấp tính như đau bụng dữ dội kiểu viêm dạ dày ruột cấp, nôn và tiêu chảy phân lỏng. Bệnh nhân không sốt và có khuynh hướng truỵ mạch. Do ăn phải nấm độc Không sốt, đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy sau khi ăn phải nấm độc. Trường hợp nặng có thể gây nôn ra máu, đi ngoài ra máu, vàng da và mê sảng. Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống. Tiêu chảy do ngộ độc hoá chất Do ăn thức ăn có nhiễm hoá chất như hoá chất bảo vệ thực vật. Lỵ amib Tiêu chảy phân nước nhất là ở những người suy giảm miễn dịch nhưng phân không có màu trắng đục, khi soi tươi phân dễ dàng thấy amib thể hoạt động. Viêm loét đại tràng Có triệu chứng đău dọc theo khung đại tràng, rối loạn tiêu hóa nhưng không mất nước cấp trầm trọng do tiêu chảy, có thể có máu trong phân. Lồng ruột, thoát vị nghẹt ở trẻ em Bệnh nhi không sốt, bụng chướng, tăng nhu động ruột, nôn ói nhiều, bí trung đại tiện, khám có dấu hiệu rắn bò. ĐIỀU TRỊNguyên tắcCách ly bệnh nhân. Bồi phụ nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ. Dùng kháng sinh diệt vi trùng để tránh lây lan. Điều trị cụ thểCách ly bệnh nhân Tất cả bệnh nhân mắc bệnh tả cần được cách ly nhằm theo dõi sát tình trạng bệnh, điều trị tích cực và quản lý tốt chất thải của bệnh nhân nhằm tránh lây lan bệnh. Bồi phụ nước và điện giải Bù nước bằng đường uống Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế. Dịch bồi hoàn dùng đường uống có được bằng cách pha một gói Oresol (bao gồm: NaCl 3,5g, NaHCO3 2,5g, KCl 1,5g và glucose 20g) với một lít nước đun sôi để nguội. Phác đồ bù nước như sau: Phác đồ A: dùng cho người mất nước nhẹ (<5% trọng lượng): uống theo nhu cầu và sau mỗi lần đi tiêu chảy. Phác đồ B: dùng cho người mất nước trung bình (6-9% trọng lượng): uống ORS với liều 75ml/kg trong vòng 3-4 giờ. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ. Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch: Dùng trong các trường hợp mất nước năng (>10% trọng lượng) hay nôn ói nhiều không uống được Các loại dịch truyền: tốt nhât là dùng lactate ringer, nếu không có thay thế bằng cách phối hợp các dung dịch: Natri chlorur 0,9% (2 phần); Natri bicarbonat 1,4% (1 phần) và Glucose 5% (1 phần). Phác đồ C - Cách thức truyền dịch: Người lớn và trẻ >12 tháng tuổi: 30ml/kg trong 30phút đầu, 70ml/kg trong 2 – 3 giờ kế tiếp Trẻ em < 12 tháng tuổi: 30ml/kg trong 30 phút đầu, 70ml/kg trong 5 giờ kế tiếp Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp. Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp. Khi bệnh nhân cải thiện, mạch rõ, chi ấm, huyết áp ổn định, không nôn và uống được thì chuyển sang dùng dung dịch uống. Điều trị kháng sinh Nhóm fluoroquinolon Không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Ciprofloxacin 1g, Norfloxacin 800mg hay Ofloxacin 400mg chia hai lần uống/ngày, trong 3 ngày Các loại kháng sinh khác Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: dùng azithromycin. Azithromycin: 250mg x 2 lần/ngày đầu, 250mg x 2 ngày kế tiếp (trẻ em 12.5mg/kg uống trong ngày đầu, 6mg/kg/ngày x 4 ngày kế tiếp Nếu không có azithromycin, có thể dùng Erythromycin: 500mg x 4 lần/ngày x 3 ngày (trẻ em 12.5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày) Các loại kháng sinh khác như trimethoprim/sulfamethoxazole, ampicilline..vv và đặc biệt là tetracycline (thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị bệnh tả trước đây) đã có nhiều bằng chứng V. cholera đề kháng với các loại thuốc này.. Điều trị nâng đỡ Phải đảm bảo năng lượng và dinh dưỡng cho bệnh nhân. Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ còn bú tăng cường bú mẹ. CHÚ Ý: Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin, opioid, atropin, loperamide...vv Phân loại bệnh nhân để điều trị Căn cứ vào lâm sàng có thể xếp thành 4 loại để xử trí: Loai I: Tiêu chảy vài lần, phân ít, nhão; không nôn; mạch, huyết áp bình thường; chưa có dấu hiệu mất nước. Điều tri tại tuyến cơ sở (xã, phường hoặc tại nhà) uống kháng sinh, uống dung dịch Oresol Loại II: Tiêu chảy nhiều nhưng tự chủ được; không nôn tự nhiên; mất nước nhẹ: mạch, huyết áp bình thường. Điều trị tại trạm y tế xã, phường hoặc trung tâm y tế quận/huyện, uống kháng sinh, uống dung dịch Oresol- Truyền dịch Loại III: Tiêu chảy nhiều; nôn dễ dàng; có triệu chứng mất nước trung bình: giảm huyết áp nhẹ, mạch nhanh, yếu; mệt lả. Điều trị tại trung tâm y tế quận/huyện hoặc tuyến tỉnh. Nếu tại trạm y tế xã cần có sự hỗ trợ của bác sỹ và điều dưỡng tuyến trên - Truyền dịch là chính. Nếu mạch và huyết áp trở về bình thường, bài niệu tốt, còn tiêu chảy nhẹ cần duy trì bằng dung dịch uống (ORS), uống kháng sinh Loại IV: Tiêu chảy và nôn nhiều gây nên mất nước nặng; thiểu niệu hoặc vô niệu; truỵ mạch: huyết áp không đo được, mạch nhỏ khó bắt. Điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương. Có thể điều trị tại tuyến huyện nhưng cần có bác sỹ tuyến tỉnh hỗ trợ, truyền dịch với tốc độ nhanh, theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, uống kháng sinh. Tiêu chuẩn ra viện: Hết tiêu chảy. Tình trạng lâm sàng ổn định. Kết quả xét nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp. Ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần. PHÒNG NGỪANguyên tắc chungGiữ vệ sinh môi trường Hướng dẫn kiến thức vệ sinh cá nhân, thay đổi lối sống thiếu vệ sinh - Cung cấp nguồn nước sạch, kiểm soát vệ sinh thực phẩm - Phòng chống và điều trị suy dinh dưỡng đặc biệt là ở trẻ em. Chủng ngừa: dùng vắc xin đường uống. Hiện nay Việt Nam đã sản suất được vắc xin ngừa bệnh dịch tả đạt tiêu chuẩn quốc tế. Khi có trườmg hợp bệnh hay trong vụ dịch:Kiểm soát chặt chẽ vệ sinh thực phẩm. Cung cấp nguồn nước sạch. Cách ly người bệnh. Quản lý tốt chất thải của người bệnh. Báo dịch thường xuyên theo quy định. Xác định nguồn lây để có biện pháp ngăn chặn. Quản lý người khỏi bệnh còn thải vi trùng tả. Theo dõi và điều trị cho người tiếp xúc: uống tetracycline 500mg x 4 lần/ngày x 3 ngày hay doxycycline 300mg liều duy nhất (nếu không có bằng chứng bị kháng thuốc). Theo dõi những người này trong 5 ngày để tránh lây lan ra cộng đồng. TÀI LIỆU THAM KHẢOVõ Thị Chi Mai PGS.TS. Trực khuẩn dịch tả (Vibrio cholera). Vi khuẩn học. Nhà xuất bản Y học. 2009: 187-192 Carlos Seas, Eduardo Gotuzzo. Vibrio cholera. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases 6th. 2005: 2536-2544. Expert consultation on Oral Rehydration Salts (ORS) formulation. World Health Organization Child Health and Development. UNICEF HOUSE, New York, USA, 18th July 2001. Jason B. Harris, Regina C. LaRocque, Fahima Chowdhury, et al. Susceptibility to Vibrio cholerae Infection in a Cohort of Household Contacts of Patients with Cholera in Bangladesh. PLoS Negl Trop Dis. 2008 April; 2(4): e221.Published online 2008 April 9. doi: 10.1371/journal.pntd.0000221. Munirul Alam, Marzia Sultana, et al. Viable but nonculturable Vibrio cholerae O1 in biofilms in the aquatic environment and their role in cholera transmission. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 November 6; 104(45): 17801–17806. Published online 2007 October 29. doi: 10.1073/pnas.0705599104. C. L. Mwansa, J. Mwaba, C. Lukwesa, et al. Multiply antibioticresistant Vibrio cholerae O1 biotype El Tor strains emerge during cholera outbreaks in Zambia. Epidemiol Infect. 2007 July; 135(5): 847–853. Published online 2006 November 23. doi: 10.1017/S0950268806007254. A.Dalsgaard, A. Forslund, N. V. Tam, D. X. Vinh, and P. D. Cam. Cholera in Vietnam: Changes in Genotypes and Emergence of Class I Integrons Containing Aminoglycoside Resistance Gene Cassettes in Vibrio cholerae O1 Strains Isolated from 1979 to 1996. J Clin Microbiol. 1999 March; 37(3): 734–741. |
