Mẫu đăng ký tiêm vaccine covid-19 cho doanh nghiệp

Hiện nay dịch bệnh đang diễn biến phức tạp tại nhiều địa phương nên để có thể đảm bảo sức khỏe cũng như tăng khả năng miễn dịch cộng đồng, tiêm vắc xin là việc cần thiết nhất lúc này. Người dân có thể điền mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid 19 tại trang web tiêm chủng của Bộ Y tế hoặc tại các địa điểm tiêm chủng trên địa bàn.

1. Mẫu đơn đăng ký tiêm vacxin Covid19 là gì?

Đây là mẫu đơn quan trọng và vô cùng cần thiết mà người dân cần có trước khi tiến hành tiêm vắc xin . Trong mẫu đơn có các thông tin như: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số CMND/CCCD, SDT liên hệ, địa chỉ, thông tin đăng ký tiêm chủng và quan trọng hơn đó là tiền sử bệnh tình của người đăng ký tiêm vắc xin . Đây là phần thông tin quan trọng, qua đó giúp các bác sĩ nắm được tiền sử bệnh án của người dân đồng thời quyết định tiến hành tiêm vắc xin hay không nhằm bảo đảm an toàn.

2. Mục đích của mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid19

Trước khi mở các đợt tiêm chủng trên các địa bàn, nơi mà dịch đang diễn biến phức tạp, Bộ Y tế tiến hành triển khai đăng ký tiêm chủng vắc xin thông qua trang web hoặc điền trực tiếp vào mẫu đơn nhằm lấy ý kiến, khảo sát số lượng người dân đồng ý tiêm trên địa bàn, nắm bắt thông tin, đối tượng và tình trạng sức khỏe,...

Tiếp theo đó, với thông tin và số lượng người dân đăng ký, Bộ Y tế sẽ tiến hành phân bổ vắc xin xuống các địa phương nhằm đảm bảo an toàn, hiệu quả, đúng số lượng, cho đủ người dân và tránh thiệt hại, lãng phí có thể xảy ra,

Và với thông tin mà người dân đăng ký, đặc biệt là số điện thoại, Bộ Y tế, cơ quan có thẩm quyền trên địa phương tiến hành gửi tin nhắn, hướng dẫn cụ thể đối với từng đối tượng, địa điểm tiêm, thông tin về vắc xin nhằm tiến hành tiêm có tổ chức, trật tự, hiệu quả và nằm được số lượng, thông tin người tiêm để từ đó tiến đến tiêm mũi 2.

Do vậy, mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid19 đóng vai trò vô cùng quan trọng nhằm tổ chức, kiểm soát hiệu quả, thực hiện đúng theo Chỉ thị 16 của Chính Phủ.

Mẫu đăng ký tiêm vaccine covid-19 cho doanh nghiệp

3. Việc cần làm của người dân khi thực hiện đăng ký tiêm vắc xin Covid19

Khi tiến hành thực hiện đăng ký tiêm vắc xin Covid19, người dân cần hiểu rằng đây là việc tự nguyện nhằm đảm bảo sức khỏe và miễn dịch cộng đồng. Do đó cần tiến hành điền đầy đủ, chính xác thông tin cá nhân và quan trọng hơn hết đó là khai báo chính xác tình trạng sức khỏe.

Khi có tin nhắn thông báo tiêm vắc xin, người dân cần chuẩn bị tốt về sức khỏe, nước rửa tay và các vật dụng bảo vệ khác, tuân thủ quy trình, hướng dẫn của Bộ Y tế và thực hiện nghiêm Chỉ thị 16 của Chính phủ nhằm đạt hiệu quả khi tiêm phòng, tránh gây lây lan dịch bệnh.

Dưới đây là mẫu đơn đăng ký tiêm vắc xin Covid19

Mẫu đăng ký tiêm vaccine covid-19 cho doanh nghiệp


PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ

Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………

Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………

Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...

Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường

Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội

Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..

2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:

Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..

Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..

Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2

3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)

Không □

Có □

2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không □

Có □

3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)

Không □

Có □

4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)

Không □

Có □

7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ

Không □

Có □

8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi

Không □

Có □

9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

Không □

Có □

10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ)

• Nhiệt độ: độ C

• Mạch: lần/phút

• Huyết áp: mmHg

• Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)

Không □

Có □

11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi

Không □

Có □

12. Rối loạn tri giác

Không □

Có □

13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)

Không □

Có □

14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)

Không □

Có □

......, ngày ….tháng…..năm 2021


Người kê khai

(ký, ghi rõ họ và tên)