3 mẫu bệnh án sản khoa
Bệnh án Tiền Sản Giật - Mẫu bệnh án sản khoaI.Hành Chính 1.Họ tên: CHU THỊ L nữ 28t Show II. Hỏi bệnh:1.Lí do vào viện:Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu. 2.Bệnh sử:Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011. Quản lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu vào viện Khám lúc vào III. Tiền sử: •Bản thân: IV.Khám bệnh1.Toàn thân: Bn tỉnh,tiếp xúc tốt 2. Tuần hoàn : - M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg 3. Hô hấp : - Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt. 4. Tiêu hóa - Bụng mềm, không u cục. 5. Tiết niệu - 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 6. Thần kinh- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú. 7. Mắt:Ko mờ mắt, thị lực, thị trường bthg 8. Sản phụ khoa -Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm V.Tóm tắt bệnh án Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng năm 2010), con so thai 35 tuần,vv vì phù tăng dần, đau đầu. VI.Cận Lâm Sàng 1.Đề xuất Công thức máu
Sinh hóa:
VII.Hướng điều trị:•Nghỉ ngơi tuyệt đối •Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối •Uống :1,5-2l/ngày(ko muối) •Thuốc: Hạ áp: methyl DOPA,hydralazin, MgSO4 Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt •TD hàng ngày: LS, CLS, Tình trạng thai Đ/Ư tôt Giữ thai đủ tháng Không Đáp ứng ĐCTN ngay cứu mẹ la chính VIII.Theo dõi• Huyết áp, Protein niệu, tình trạng phù •Lượng nước tiểu •Xn: Cn gan, thận •Thai • Biến chứng v di chứng cho mẹ. Nguồn Bác sĩ đa khoa Mẫu bệnh án | mẫu bệnh án sản | mẫu bệnh án các khoa |