Khi sử dụng thuốc kháng sinh cần chú ý những điều gì

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

1. Thực hành tốt khi sử dụng kháng sinh

       Việc chỉ định sử dụng kháng sinh cần xem xét các vấn đề sau:

1. Tình trạng bệnh lý có cần chỉ định kháng sinh?
2. Đã lấy những bệnh phẩm nào để gửi xét nghiệm vi sinh, cấy và làm kháng sinh đồ chưa? Kết quả kháng sinh đồ [vi khuẩn, vi nấm kháng thuốc?]
3. Tác nhân gây bệnh có khả năng là loại vi trùng nào?
4. Những yếu tố của người bệnh: tình trạng mẫn cảm, miễn dịch, bệnh gan, thận, có thai, cho con bú, trẻ em, người cao tuổi…
5. Nếu có nhiều kháng sinh có sẵn thì cần phải lựa chọn sử dụng loại kháng sinh nào, dựa trên cơ sở các yếu tố: độ nhạy cảm của thuốc, tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh được chọn, dược động học, tương tác thuốc, độc tính, chi phí, phổ của kháng sinh được chọn.
6. Rà soát các yếu tố có ảnh hưởng đến việc chọn kháng sinh, kiểm tra liều dùng, đường dùng thuốc, nếu không chắc chắn cần tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm hoặc dược sỹ lâm sàng.
7. Tuân thủ quy định của bệnh viện về việc sử dụng kháng sinh, nếu có thay đổi cần có lý do cụ thể. Ngay khi có kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị cần xem xét xuống thang điều trị với kháng sinh nhạy cảm và phổ hẹp hơn [nếu cần, có thể tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên ngành vi sinh, Kiểm soát nhiễm khuẩn, hoặc dược sỹ lâm sàng]
8. Việc sử dụng kháng sinh cần được đánh giá lại mỗi ngày [hàng ngày], và ngưng sử dụng kháng sinh ở thời điểm thích hợp để hạn chế khả năng phát triển đề kháng kháng sinh của vi sinh vật có xảy ra trong quá trình điều trị kéo dài. Các kháng sinh dùng đường  tĩnh mạch có thể chuyển thay thế bằng kháng sinh đường uống: sau khi có đáp ứng lâm sàng, bệnh nhân có thể uống được và không có vấn đề gì ảnh hưởng đến hấp thu thuốc [xem cụ thể phần Sử dụng kháng sinh chuyển từ đường tiêm sang đường uống]
9. Cần thực hiện đầy đủ các bước giúp chẩn đoán, tiên lượng bệnh lý nhiễm khuẩn.

       Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp cần thiết chúng ta phải phối hợp kháng sinh.

1.  Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

-      Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép. Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột biến kháng rifampicin là 10-9, thì xác suất đột biến đề kháng cả hai kháng sinh này là 10-16. Đây chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương.

-      Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazol như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn.

-      Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol và trimethoprim [trong Co-trimoxazol] tác động vào hai điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam [penicilin hoặc cephalosporin] với aminoglycosid [gentamycin hoặc tobramycin hay amikacin].

-      Trong các bệnh nặng đe dọa tính mạng mà nguyên nhân chưa được biết: ví dụ trong viêm màng não do nhiễm khuẩn.

2.  Kết quả của phối hợp kháng sinh:

       Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên.Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh.

       Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng [addition] hoặc hiệp đồng [synergism] hoặc đối kháng [antagonism] hay không thay đổi [indifference] so với một thuốc đơn lẻ.

• Tác dụng đối kháng: hai mà tác dụng không bằng một thuốc.

+     Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động sẽ có tác dụng đối kháng vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin [hoặc lincomycin] và cloramphenicol.

+     Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicilin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này.

• Tác dụng hiệp đồng [đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2]:

+ Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế hai chặng khác nhau trên cùng một con đường tổng hợp coenzym - acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên hai thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm [Co-trimoxazol].

+ Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng. Ví dụ phối hợp piperacilin với aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh; penicilin với gentamycin nhằm diệt liên cầu.

+ Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin không bị phân hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid clavulanic hoặc ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic. Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng có ái lực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra.

+ Phối hợp hai kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin [PBP] - enzym trong quá trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp ampicilin [gắn PBP1] với mecilinam [gắn PBP2] hay ampicilin với ticarcilin.

3. Bất lợi khi phối hợp kháng sinh:

-      Sử dụng nhiều kháng sinh tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ.

-      Chi phí cao hơn nhưng đôi khi hiệu quả không tăng.

-      Tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc.

-      Tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến Clostridium difficile, hoặc tăng nguy cơ bội nhiễm [tiêu chảy, nhiễm nấm].

4. Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh:

-      Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis.

-      Có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau.

-      Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng.

• Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp khác nhau như oxacilin [hoặc flucloxacilin] với acid fusidic hoặc cephalosporin thế hệ 1 với aminoglycosid hoặc aminoglycosid với clindamycin. Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng; nếu nghi nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu và đường hô hấp thì dùng cùng clindamycin [kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn Gram-dương và vi khuẩn kị khí].

-      Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả không khác biệt [indifferent] so với dùng một kháng sinh, trong khi đó các tác dụng không mong muốn do phối hợp lại thường gặp hơn; vì vậy cần thận trọng và giám sát tốt người bệnh khi kê đơn kháng sinh.

• Chú ý một số nhóm kháng sinh không nên phối hợp:

+ Không nên phối hợp một kháng sinh có tính kiềm khuẩn với một kháng sinh

có tính diệt khuẩn, do làm giảm tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh.

+ Không nên phối hợp hai kháng sinh có cùng cơ chế tác động vì có thể gây đề kháng chéo. Tốt nhất nên tìm tác nhân gây bệnh để chỉ sử dụng một kháng sinh mạnh nhất và hiệu quả nhất.

1. Phân loại theo cơ chế tác dụng diệt khuẩn: Phân thành kháng sinh kiềm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn.

• Kháng sinh diệt khuẩn: thường tác động trên thành tế bào [vd: kháng sinh beta-lactam]
• Kháng sinh kiềm khuẩn: thường tác động trên tổng hợp protein [trừ kháng sinh Aminoglycosid là kháng sinh diệt khuẩn dù tác động trên tổng hợp protein]
• Phân loại kháng sinh kiềm khuẩn, diệt khuẩn còn dựa vào MIC và MBC:

+ MIC [nồng độ ức chế tối thiểu] là nồng độ thấp nhất của kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn có thể nhìn thấy được sau 18 – 24 giờ nuôi cấy.

+ MBC [nồng độ diệt khuẩn tối thiểu] là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% số lượng vi khuẩn.

+ Thường MBC = 2 – 8 lần MIC.

Đối với các kháng sinh có MBC gần với MIC và dễ dàng đạt nồng độ bằng MBC trong huyết tương, đó là các kháng sinh diệt khuẩn [penicillin, cephalosporin, aminoglycoside, polymycin].

Ngược lại các kháng sinh có MBC > MIC và khó đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương, đó là các kháng sinh kiềm khuẩn [tetracyclin, chloramphenicol, macrolid].

• KHÔNG PHỐI HỢP kháng sinh kiềm khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn.

1. Phân loại theo dược lực học/ dược động học:

Phân thành 2 nhóm: Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ.

• Lưu ý KHOẢNG CÁCH giữa 2 lần ĐƯA THUỐC của các kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian để đảm bảo duy trì thời gian nồng độ thuốc trong máu lớn hơn nồng độ diệt khuẩn tối thiểu.

1. Phân loại theo nguyên tắc AWARE của WHO:

Kháng sinh được chia thành 3 nhóm: TIẾP CẬN – THEO DÕI – DỰ TRỮ

• Ưu tiên lựa chọn kháng sinh theo thứ tự từ nhóm: TIẾP CẬN → THEO DÕI → DỰ TRỮ.

Dược sĩ Trần Thị Hoa Hồng