Khi khám tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình, tôi không có trình được thẻ BHYT nên bệnh viện bắt tôi phải thanh toán chi phí cho bệnh viện. Vậy tôi phải làm gì để được thanh toán lại tiền BHYT? Xin cảm ơn!
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi hồ sơ xin thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế gồm những gì tới Tổng đài tư vấn. Với câu hỏi của bạn; chúng tôi xin tư vấn như sau:
Căn cứ Khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác”.
Bạn cho biết bạn khám bệnh, chữa bệnh mà không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế nên bệnh viện có quyền từ chối không chấp nhận thanh toán chi phí cho bạn. Do đó, theo quy định trên thì bạn có thể yêu cầu bên phía cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán lại chi phí.
Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì hồ sơ đề nghị thanh toán lại mà bạn cần chuẩn bị bao gồm:
1. Các giấy tờ là bản chụp [kèm theo bản gốc để đối chiếu] gồm:
a] Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
b] Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Hỗ trợ tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Hồ sơ trên nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi bạn cư trú. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho bạn; trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. [căn cứ theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP]
Trên đây là tư vấn của chúng tôi về vấn đề hồ sơ xin thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu tại bệnh viện trái tuyến
Mức thanh toán lại chi phí điều trị khi không trình được thẻ BHYT
Nếu còn vướng mắc về vấn đề hồ sơ xin thanh toán lại tiền bảo hiểm y tế gồm những g; bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp
Khách hàng: Xin chào công ty Luật Minh Khuê, tôi có câu hỏi muốn nhờ phía công ty giải đáp, cụ thể như sau: tôi tham gia bảo hiểm y tế của công ty từ năm 2012, tôi mới mổ ruột thừa nhưng không thực hiện mổ tại bệnh viện đã đăng ký ở công ty mà mổ tại Hà Nội.
Vậy khi ra viện tôi cần làm gì để được thanh toán tiền bảo hiểm y tế.
Cảm ơn!
Trả lời:
Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn luật đến Bộ phận luật sư tư vấn pháp luật của Công ty Luật MinhKhuê. Nội dung câu hỏi của bạn đã được đội ngũ luật sư của Chúng tôi nghiên cứu và tư vấn cụ thể như sau:
1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện."
- Bảo hiểm y tế [bảo hiểm sức khỏe] là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Vậy những đối tượng nào bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế?
II. Đối tượng bắt buộc phải mua bảo hiểm y tế
Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;
Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;
Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
3. Phải làm như thế nàođể được thanh toán tiền bảo hiểm y tế?
Về cơ sở pháp lý:
Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014
Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC
Theo điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định các trường hợp cơ quan bảo hiểm y tếthanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh với người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.
Điều 8Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC:Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi đếnkhám bệnh, chữa bệnhchỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phảixuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYTkhi đếnkhám bệnh, chữa bệnhphải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đếnkhám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơilấy bộ phận cơ thểvà người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYTđược đếnkhám bệnh, chữa bệnhtại bất kỳ cơ sởy tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.
Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này.
7. Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.
8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây [bản chính hoặc bản sao]: giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.
9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
Như vậy, để được cơ quan bảo hiểm thanh toán cho mình bạn cần kiểm tra xem mình có thuộc trường hợp thỏa mãn điều kiện đểđược chi trả hay không. Nếu bạn thỏa mãn các điều kiện này thì bạn cần chuẩn bị hồ sơ gồm các giấy tờ sau để được chi trả tiền bảo hiểm:
- Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành;
- Thẻ BHYT [có giá trị trong thời gian đi khám chữa bệnh];
- Giấy tờ tùy thân có hình;
- Giấy ra viện;
- Bản chính các chứng từ hợp lệ [hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan].
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan bảo hiểmphải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh.Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
4.Mức đóng bảo hiểm y tế
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng bảo hiểm y tế bao gồm:
Mức đóng bảo hiểm y tế thuộc nhóm 3 đối tượng
Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do ngân sách Nhà nước đóng thì mức đóng bảo hiểm y tế là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
Mức đóng nhóm hộ gia đình
Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;
Người thứ 2 đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;
Người thứ 3 đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;
Người thứ 4 đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;
Từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Nhóm do Ngân sách nhà nước đóng
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo => Mức hỗ trợ tối thiểu là 70% TLCS
Học sinh, sinh viên. => Mức hỗ trợ tối thiểu là 30% TLCS.
Hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình. => Mức hỗ trợ tối thiểu là 50% TLCS.
5.Quyền được hưởng bảo hiểm y tế
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
Các mức hưởng bảo hiểm y tế khi người tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:
a] Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
b] Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
c] Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
d] Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
đ] Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
e] Trẻ em dưới 6 tuổi;
g] Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
h] Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i] Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
j] Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
k] Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
80% chi phí nếu là các đối tượng khác
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh;
100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.
Trên đây là tư vấn của chúng tôi. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗtrợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến qua tổng đài điện thoạigọi số:1900.6162để được giải đáp.
Rất mong nhận được sự hợp tác!
Trân trọng./.
Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội- Công ty luật Minh Khuê