Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau.
Hôn mê có thể do nhiều nguyên nhân không liên quan trực tiếp với đái tháo đường. Cần phân biệt các nguyên nhân rõ rệt liên quan trực tiếp với đái tháo đường: [1] Hôn mê hạ đường huyết do quá liều insulin hay thuốc uống hạ đường huyết. [2] Hôn mê tăng đường huyết liên quan với thiếu insulin nghiêm trọng [nhiễm toan ceton đái tháo đường] hoặc thiếu insulin nhẹ và vừa [hôn mê tăng thẩm thấu tăng đường huyết không ceton]. [3] Nhiễm toan lactic liên quan với đái tháo đường, đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm khuẩn nặng hay trụy tim mạch.
Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán
Nhiễm toan nghiêm trọng với tăng thông khí phổi.
pH máu dưới 7,3.
Bicarbonat huyết thanh < 15 meq/L.
Khoảng trống anion > 15 meq/L.
Không có các thể ceton trong huyết thanh.
Lactat huyết thanh > 5 mmol/L.
Nhận định chung
Nhiễm toan lactic đặc trưng bởi sự tích tụ acid lactic thừa trong máu. Bình thường, nguồn chủ yếu acid này là hồng cầu [tế bào này thiếu enzym oxy hóa ái khí], cơ vân, da và não. Việc chuyển ngược acid lactic thành glucose và oxy hóa nó chủ yếu do gan thực hiện nhưng cũng do cả thận là những con đường chủ yếu thải trừ chất này. Sản xuất thừa acid lactic [thiếu oxy tổ chức], giảm thải trừ [suy gan], hoặc cả hai [trụy tuần hoàn] có thể gây tích tụ nó. Nhiễm toan lactic không hiếm gặp ở bất cứ bệnh nhân bị bệnh nặng nào có suy tim mất bù, suy hô hấp hay suy gan, nhiễm khuẩn huyết hoặc nhồi máu ruột hay các chi. Cùng với việc ngừng điều trị bằng phenphormin ở Mỹ, nhiễm toan lactic ở bệnh nhân đái tháo đường trở nên hiếm gặp nhưng đôi khi xẩy ra ở bệnh nhân điều trị bằng metformin và vẫn cần được xét đến ở bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường, đặc biệt nếu bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng.
Triệu chứng và dấu hiệu
Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau, biểu hiện bằng bệnh nguy kịch đang diễn ra. Tuy nhiên, trong trường hợp vô căn hay tự phát, bệnh khởi phát nhanh [thường trong ít giờ đồng hồ], huyết áp bình thường, tuần hoàn ngoại vi tốt và không có chứng xanh tím.
Dấu hiệu cận lâm sàng
Bicarbonat huyết tương và PH máu rất thấp chứng tỏ có nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng. Các thể ceton thường không có trong huyết tương và nước tiểu hoặc ít nhất là không đáng kể. Đầu mối thứ nhất có thể là khoảng trông anion cao [natri huyết thanh trừ đi tổng số của ion Clo và bicarbonat cần cao hơn 15]. Giá trị cao chỉ ra có ngăn bất thường của các anion. Nếu điều này không thể giải thích trên lâm sàng bằng thừa ceton acid [đái tháo đường], các acid vô cơ [urê huyết] hoặc các anion do dùng thuốc quá liều [các salicylat, rượu metylic, etylen glycol], thì nhiễm toan lactic có lẽ là chẩn đoán đúng. Nếu không có nitơ huyết, tăng phosphat huyết có thể là đầu mối về sự hiện diện của nhiễm toan lactic. Chẩn đoán được xác định bằng cách chứng minh ở mẫu máu được làm sạch nhanh và phân tách, nồng độ acid lactic huyết tương bằng 5 mmol/L hoặc cao hơn [giá trị cao đến 30 mmol/L đã được ghi nhận ]. Giá trị trong huyết tương bình thường là 1 mmol/L với tỷ lệ lactat/pyruvat bằng 10/ 1. Tỷ lệ này tăng lên nhiều trong nhiễm toan lactic.
Điều trị
Điều trị tấn công nguyên nhân gây nên của nhiễm toan lactic là thành phần chủ yếu trong điều trị. Điều trị bao vây nhiễm khuẩn mủ theo kinh nghiệm cần được tiến hành sau khi lây mẫu máu nuôi cấy ở bất kỳ bệnh nhân nào mà nguyên nhân của nhiễm toan lactic không rõ ràng. Nhiều người khuyến cáo nên kiềm hóa bằng bicarbonat natri đường tĩnh mạch để giữ pH trên 7,2 trong điều trị cấp cứu nhiễm toan lactic. Khoảng 2000 meq trong 24 giờ được sử dụng. Tuy nhiên, không có bằng chứng rằng sử dụng bicarbonat làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Thẩm phân máu có thể có ích trong những trường hợp dung nạp kém lượng lớn natri.
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong của nhiễm toan lactic tự phát là cao. Tiên lượng trong đa số trường hợp chính là tiên lượng của bệnh chính đã gây ra nhiễm toan lactic.
Khoa Hồi sức tích cực – chống độc điều trị thành công một trường hợp nhiễm toan lactic do sử dụng thuốc Đông dược có chứa phenformin.
Bệnh nhân N.T.G, nữ, 54 tuổi, tiền sử đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp gần 10 năm, đang điều trị thuốc ngoại trú thường xuyên. 2 năm gần đây bệnh nhân tự ý chuyển sang dùng thuốc Tiểu đường hoàn để điều trị bệnh đái tháo đường. 2 tháng trước đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp do bướu giáp đa nhân.
Ngày 10/6/2019, bệnh nhân vào khoa Cấp cứu bệnh viện C trong tình trạng tỉnh táo, buồn nôn, nôn, mệt mỏi nhiều, thở nặng nhọc, thở nhanh. Khí máu động mạch cho biết bệnh nhân đang có toan chuyển hoá mức độ nặng với pH 6.83, HCO30 2.4, pCO2 15, Kali máu 5.1 mmol/L, chỉ số Lactate máu tăng cao với 18.2 mmol/L, Glucose máu tĩnh mạch 19.1 mmol/L, Ceton niệu âm tính. Creatinine 249 mcmol/L. Bệnh nhân được chẩn đoán toan chuyển hoá nặng, suy thận cấp với bệnh kèm đái tháo đường type 2, tăng huyết áp. Diễn tiến tụt huyết áp vào giờ thứ 9 sau nhập viện, được xử trí với bù dịch tinh thể, dung dịch Natribicarbonate, chuyển khoa HSTC CĐ điều trị tiếp.
Bệnh nhân đến khoa HSTC-CĐ trong tình trạng còn tỉnh, định hướng đúng, mệt nhiều, thở nhanh nông, huyết áp vẫn thấp dù đã được hồi sức dịch theo phác đồ [MAP 45-50 mmHg], khí máu động mạch còn biểu hiện toan nặng[pH 7.01, HCO3- 3.0, pCO2 11], Kali 6.7 mmol/L, Lactate động mạch còn ở mức cao [15.9 mmol/ l]. Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, thở máy và lọc máu liên tục [CVVH]. Sau 36 giờ điều trị, lâm sàng bệnh nhân cải thiện, tỉnh táo hoàn toàn, ngưng lọc máu liên tục, ngưng thuốc vận mạch, rút ống nội khí quản, ngưng thở máy. Bệnh nhân được chuyển khoa Nội Nội tiết điều trị tiếp và ra viện hơn 2 tuần sau đó.
Nhiễm toan lactic có các triệu chứng thường gặp là buồn nôn, nôn, đau bụng, khó thở. Rối loạn chức năng đa cơ quan cũng có thể gặp mặc dù hiếm như suy thận, suy tim, nhồi máu cơ tim với sốc tim, suy hô hấp, nếu toan chuyển hoá ở mức độ nặng. Trong báo cáo của D. Lufft [Đức] dựa trên phân tích 330 bệnh nhân toan lactic có điều trị với các thuốc nhóm Biguanindes [85% sử dụng Phenformin] từ 1955-1977, tỉ lệ tử vong lên đến 50.3%, hay con số là 42% theo phân tích tổng hợp của Alon J Dembo công bố năm 1975, Canada. Biến chứng toan lactic do Phenformin là thường gặp và đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Hình: Thuốc Tiểu đường hoàn hiện đang được lưu hành trái phép trên thị trường.
Tiểu đường hoàn là loại thuốc Đông dược được quảng cáo điều trị bệnh đái tháo đường nhưng có chứa thành phần Phenformin [đã được Viện Pháp Y quốc gia kiểm nghiệm và xác nhận]. Phenformin là một trong các thuốc nhóm Biguanides được dùng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường từ những năm 1920, nhưng sau đó đã bị rút ra khỏi thị trường Mỹ và các nước châu Âu vào năm 1977 do tỉ lệ cao gây toan lactic nặng ngay với liều điều trị. Tuy nhiên loại thuốc này vẫn còn tồn tại ở một vài nơi trên thế giới và tử vong do toan lactic liên quan đến sử dụng phenformin vẫn còn được báo cáo ở một số nước, kể cả Canada do tự ý sử dụng không theo đơn bác sĩ. Tại Việt Nam, các bệnh viện phía Bắc và phía Nam cũng đã có các báo cáo về các ca lâm sàng nhiễm toan lactic ở người bệnh đái tháo đường có sử dụng Tiểu đường hoàn. Cục An toàn thực phẩm – Bộ Y tế đã vào cuộc điều tra và Bộ Y tế đã có văn bản chính thức cấm sản xuất vàlưu hành đối với Tiểu đường hoàn từ tháng 03/2019.
Cộng đồng cần được nâng cao nhận biết về tác hại gây ra do Tiểu đường hoàn nói riêng và các thuốc không rõ nguồn gốc nói chung, tránh tự ý sử dụng thuốc điều trị không theo ý kiến bác sĩ và cần đến khám định kì theo lời khuyên của bác sĩ để đạt hiệu quả điều trị bệnh đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ tai biến, tác dụng phụ do thuốc.
Tài liệu tham khảo
1. Luft D, Schmulling RM, Eggstein M. Lactic acidosis in biguanidetreated diabetics: a review of 330 cases. Diabetologia 1978;14:75–87.
2. Dembo AJ, Marliss EB, Halperin ML. Insulin therapy in phenformin-associated lactic acidosis. Diabetes 1975;24:28–35.
3. Shun C. Kwong, MD* and Jeffrey Brubacher, MD, FRCPC [EM]. PHENFORMIN AND LACTIC ACIDOSIS: A CASE REPORT AND REVIEW. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 16, No. 6, pp. 881–886, 1998.
Khoa Hồi sức tích cực – chống độc – Bệnh viện C Đà Nẵng
Người bệnh H.T.V, 70 tuổi ngụ quận Thanh Khê - TP.Đà Nẵng nhập khoa Cấp cứu BV HMĐN ngày 13/8/2021 trong tình trạng mệt, đi cầu lỏng, tiểu ít, ăn uống kém, khó thở. Qua khai thác, bệnh nhân có tiền sử Đái tháo đường típ 2, Tăng huyết áp, điều trị kéo dài với thuốc Metformin 2g/ ngày, kiểm tra xét nghiệm ghi nhận tình trạng toan chuyển hóa nặng với pH 6.830 [csbt 7.35-7-45], Lactate máu 17.58mmol/l [bt < 2.22], Creatinine 928 mcmol/l [bt