Dựa theo các mức độ nặng nhẹ mà bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng của từng người sẽ là khác nhau. Bài viết sau đây là những thông tin cần thiết nhất cho những ai đang tìm hiểu về mẫu bệnh án này.
Theo y học cổ truyền, nếu người mắc thoái hóa cột sống thắt lưng thì sẽ có những đặc điểm: nằm trong phạm vi của “chứng tý” đối với bệnh danh yêu chứng thống. Việc điều trị theo y học cổ truyền có nhiều phương án như điện châm cứu, thuốc Nam , xoa bóp bấm huyệt, …
Dựa theo lý luận của Y học cổ truyền từ xưa về tình trạng của huyết ứ. Huyết ứ là nguyên nhân chính gây nên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm và gây sự đau đớn, co cơ thắt lưng trên lâm sang hay hạn chế vận động.
Nói về bệnh án đông y thì ngoài tất cả các yếu tố kể trên. Bác sĩ bên y học cổ truyền còn dựa vào 4 yếu tố sau: Văn [nghe], vọng [nhìn], vấn [sờ nắn], thiết [hỏi] để mà đưa ra kết luận.
Thông thường mỗi người có bệnh án khác nhau. Dựa vào đó, thầy thuốc sẽ đưa ra phác đồ điều trị bệnh sao cho phù hợp nhất. Các phương pháp của đông y trong trị bệnh gồm có: bài thuốc uống, châm cứu, bấm huyệt xoa bóp, sửa dụng vật lý trị liệu giúp phục hồi chức.
Xem thêm: Hình ảnh X-quang thoái hoá cột sống thắt lưng
Bác sĩ : Nguyễn Xuân H.
I. Hành chính:
Bệnh nhân: P.Q.T, nam, 45 tuổi.
Thoái hóa đốt sống cổ có nên châm cứu không những LƯU Ý mới
Địa chỉ: Vân Nam – Phúc Thọ
Nghề nghiệp hiện tại: làm việc văn phòng.
Khám bệnh vào ngày: 24-09-2010.
II. Lý do khám bệnh: Thường xuyên đau nhức thắt lưng và đi lại khó.
III. Bệnh sử:
Trước 30 ngày đi khám người bệnh đang đi du lịch cùng gia đình. Nhưng khi về tới nhà thì bắt đầu thấy tê và mỏi ở vùng cẳng chân phải và đùi. Những ngày sau đó cơn đau không chỉ thuyên giảm mà còn có tình trạng nặng hơn rồi lan đến thắt lưng và phần mông bên phải. Các cơn đau kéo dài, liên tục ở vùng thắt lưng mông. Đặc biệt không gây sốt và đau tăng khi thay đổi thời tiết, đi lại hay lúc làm việc. Người bệnh đã tới cơ sở y tế gần nhà và được phát một số loại thuốc tây y về uống nhưng vẫn không thấy suy giảm.
IV. Tiền sử
Về bản thân
Trước đây 4 năm đã được phát hiện bị thoái hóa cột sống thắt lưng.
Không có tiền sử về viêm loét tá tràng và dạ dày.
Gia đình
Người thân qua các thế hệ chưa phát hiện mắc các bệnh lý liên quan.
V. Tiền căn cá nhân: không bị chấn thương nào xảy ra.
VI. Khám bệnh
Mặt tinh thần: Tiếp xúc tốt và Tỉnh táo.
Tình hình thể trạng: thuộc trung bình [BMI = 2].
Niêm mạc và da: bình thường. Không bị xuất huyết dưới da hay sưng phù.
Tuyến giáp: ổn định, không to.
Hạch ngoại vi: Không nổi và không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 36.5 độ Mạch: 702/p.
Nhịp thở: 180/p Huyết áp : 120/70 mmHg.
Cơ xương khớp
Vị trí: Kiểm tra tại cột sống thắt lưng
Tầm vận động: Nghiêng 25 độ, gấp 80 độ, xoay 30 độ, ưỡn 25 độ.
Chăm sóc bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng
Những biểu hiện tại cột sống thắt lưng: Các cạnh cột sống bao gồm L3, L4, L5 bị co cứng. Cột sống thắt lưng không có hiện tượng biến dạng. Không có sự lồi lõm bất thường. Chỉ số cột sống giãn là 13/10. Và dấu hiệu của Dejerine [-].
Các triệu chứng rễ và các dây thần kinh ở hông: Điểm đau valex [2/5], nghiệm pháp tay đất 8 cm, nghiệm pháp Neri [-], dấu hiệu bấm chuông [-] và lasegue 80 độ.
Phản xạ cảu gân gót và gối: 2 bên đều nhau.
Trương lực cơ và cơ lực ở 2 chi dưới: đều bình thường.
Nghiệm pháp ép và bửa khung chậu [-].
Các khớp không lệch khỏi trục, cử động bình thường, không dính biến dạng.
Cơ không sưng phù nóng đỏ và không teo.
Khám thần kinh
Không có hiện tượng về thần kinh khu trú.
Dấu hiệu của não – màng não là [-].
Tổn thương: không có.
Khám tất cả 12 đôi dây thần kinh tại sọ không thấy bệnh lý nào.
Khám tuần hoàn
Nhịp tim đều có tần số 90 l/p. Mỏm tim đập tại khoang liên sườn V đường giữa đòn bên trái. Tiếng T1và T2 rất rõ không có dấu hiệu âm bệnh lý. Hệ thống mạch máu ngoại vi không xuất huyết hay xuất tiết võng mạc và không thấy tổn thương.
Khám hô hấp
Lồng ngực không biến dạng, 2 bên đều nhau, không gù vẹo. Rung thanh đều 2 bên. Nghe tiếng rì rào ở phế nang của 2 bên: êm dịu và chưa có phát hiện về âm bệnh lý. Gõ trong.
Khám tiêu hóa
Phản ứng thành bụng[-], bụng vẫn mềm và di động theo nhịp thở, cảm ứng phúc mạc [-], không sờ thấy gan lách.. Không có có hiện trượng cổ trướng, sao mạch và tuần hoàn bàng hệ.
6 loại sữa cho người thoái hóa cột sống nên UỐNG
Khám thận – tiết niệu
Ấn xuống không thấy bị đau tại các điểm niệu quản trên và ở giữa 2 bên. Hai hố thận không bị căng gồ. Chỉ số về chạm thận, rung thận, bập bềnh thận đều [-].
Các cơ quan khác:
Không có bất kỳ phát hiện nào về bệnh lý.
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân P.Q.T – 45 tuổi, vào viện và qua quá trình kiểm tra, hỏi bệnh thấy:
Hội chứng đau thắt lưng hông [+]: Co cứng cơ ở cạnh sống L3, L4, L5. Không điểm lồi lõm bất thường hay bị biến dạng cột sống thắt lưng. Không có tư thế chống đau và độ giãn của cột sống thắt lưng là 13/10. Dấu hiệu bấm chuông và Dejerine, bửa khung chậu, nghiệm pháp Neri, hội chứng rễ, dây thần kinh, nghiệm pháp ép đều [-].Nghiệm pháp tay đất 8 cm. Điểm đau valex [2/5]. Lasegue 80 độ 2 bên.
Hiện tượng: đau thắt lưng dần lan xuống 2 bên mông tăng lên khi vận động và thời tiết thay đổi. Đau không đi kèm với hiện tượng sốt.
Phản xạ gân gối và gân gót: đều nhau cả 2 bên.
Cơ lực và trương lực cơ 2 chi dưới hiện tại: bình thường.
VIII. Chẩn đoán:
Bị thoái hóa cột sống thắt lưng ở L3, L4, L5.
IX. Hướng điều trị
Tây y:
Hỗ trợ giảm triệu chứng đau.
Đông y:
Biện pháp điều trị: thông kinh hoạt lạc, khu phong tán hàn trừ thấp, bổ can thận âm.
Về phương huyệt: Đối pháp lập phương.
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm.
Xem thêm: Thoái hoá cột sống có châm cứu được không?
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP [Chứng tý ]
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP [Chứng tý ]
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa: Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm đặc hiệu xảy ra ở các khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn, diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Viêm khớp dạng thấp không có biểu hiện viêm khớp và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong máu.Đây là một trong các bệnh khớp viêm mạn tính với biểu hiện khá đặc trưng: sưng, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra, còn có các biểu hiện toàn thân [mệt mỏi, xanh xao, sốt gầy sút…] và tổn thương các cơ quan khác trên cơ thể.
2. Chẩn đoán:
Tiêu chuẩn ACR - 1987
Có 7 tiêu chuẩn:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
2. Sưng đau kéo dài tối thiểu 3 khớp trong số 14 khớp sau: ngón tay gần [2], bàn ngón [2], cổ tay [2], khuỷu [2], gối [2], cổ chân [2], bàn ngón chân [2].
3. Sưng đau một trong 3 vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Sưng khớp đối xứng.
5. Có hạt dưới da.
6. Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp [+].
7. Hình ảnh X quang điển hình.
Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn trở lên.
Trong điều kiện ở Việt Nam
Do thiếu các phương tiện chẩn đoán cần thiết, nên chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau:
1. Nữ tuổi trung niên.
2. Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay, phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.
3. Đối xứng.
4. Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
5. Diễn biến trên 2 tháng.
II. ĐIỀU TRỊ:
A. YHHĐ:
1. Thuốc chống viêm không steroid:
Chỉ định giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Chọn một trong các thuốc sau:
- Diclophenac [ voltaren ] viên 50mg: 2 viên/ngày chia 2 lần sau ăn no. có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường uống.
- Meloxicam [ Mobic ] viên 7,5mg: 1- 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2 - 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường uống.
- Piroxicam [ Felden ] viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày một ống trong 2 - 3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều sau đó chuyển sang đường uống.
- Celecoxib [ Celebrex ] viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no.
2. Các thuốc giảm đau chỉ định theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới:
- Paracetamol: 2 - 3g/ngày chia 4 lần.
- Paracetamol kết hợp với codein [ Efferalgan codein ] 4 - 6 viên/ngày.
- Paracetamol kết hợp với Dextroproxyphen [ Di-antavic]: uống 4-6 viên/ngày.
- Floctaphenin [ Idarac ] viên 200mg uống 2-6 viên/ngày. Dùng trong trường hợp bệnh nhân có tổn thương tế bào gan, suy gan.
B. YHCT:
I. Phương pháp dùng thuốc
1. Phong hàn thấp tý :
- Phép điều trị: Khu phong tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc:
- Thể phương thuốc điều trị: quyên tý thang hoặc đối pháp lập phương.
| Khương hoạt 12g | Hải phong đằng 30g |
| Độc hoạt 12g | Tang chi 30g |
| Quế chi 08-12g | Nhũ hương 04-08g |
| Cam thảo 04g | Mộc hương 06g |
| Đương quy 12g | Tân giao 12g |
| Xuyên khung 08-12g | Kê huyết đằng 30g. |
- Sắc uống mỗi ngày một thang, chia làm 02 lần.
Nếu phong thắng [thể hành tý]
Phương thuốc điều trị: Phòng phong thang
| Phòng phong 12g | Cát căn 20g |
| Khương hoạt 12g | Tần giao 12g |
| Quế chi 08g | Cam thảo 04g |
| Đương quy 16g | Hạnh nhân l0g |
| Sinh khương 3-5 lát | Bạch linh l0g. |
Sắc uống ngày một thang chia 2 lần xa bữa ăn.
Nếu hàn thắng [thể hàn tý hay thống tý ]
Phương thuốc điều trị: ngũ tích tán.
| Bạch chỉ 12g | Xuyên khung 12g |
| Chích cam thảo 04g | Phục linh l0g |
| Đương quy 16g | Quế chi 08g |
| Xích thược 16g | Bán hạ chế 04g |
| Trần bì 06g | Chỉ xác 08g |
| Ma hoàng 04g | Thương truật 12g |
| Can khương 04g | Cát cánh 12g |
| Hậu phác 08g |
Sắc uống ngày một thang chia 02 lần.
Nếu nhiệt thắng [thể nhiệt tý hoặc phong thấp nhiệt tý ]
Phương thuốc điều trị: Bạch hổ quế chi thang.
| Tri mẫu 09g | Quế chi 05-09g |
| Cam thảo 04g | Ngạnh mê 06g |
| Thạch cao 30g |
Gia thêm: Kim ngân hoa 20g, uy linh tiên l0g, hoàng bá l0g, đan bì10g, tang chi 30g. Nếu nhiệt thịnh thêm hoàng cầm 08g, chi tử 08g. Nếu táo bón thêm đại hoàng 06-08g. Nếu tân dịch bị hao tổn thêm sinh địa, huyền sâm, mạch môn . nếu vị âm kém thêm thạch hộc, thiên hoa phấn, mạch môn, tri mẫu. Nếu thấp nhiệt hạ chú thêm thương truật, hoàng bá.
2. Thể phong hàn thấp tý thêm huyết hư:
- Phép điều trị: ích can thận, khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
- Phương thuốc: Độc hoạt tang ký sinh thang
| Độc hoạt 12g | Tang ký sinh 12-16g |
| Đỗ trọng 12g | Ngưu tất l0g |
| Tế tân 08g | Tần giao l0g |
| Phục linh l0g | Quế chi 06g |
| Phòng phong 12g | Xuyên khung l0g |
| Đảng sâm 16g | Cam thảo 04g |
| Đương quy 16g | Bạch thược 16g |
| Thục địa 16g |
Sắc uống ngày một thang chia 2 lần.
3. Thể phong hàn thấp tý kiêm khí huyết đều hư :
- Phương thuốc: Tam tý thang
| Tục đoạn 12g | Đỗ trọng 10-12g |
| Phòng phong 12g | Quế chi 06g |
| Tế tân 08g | Đảng sâm 16g |
| Bạch linh l0g | Đương quy 16g |
| Bạch thược 16g | Hoàng kỳ 12-16g |
| Ngưu tất l0g | Cam thảo 05g |
| Tần giao 12g | Sinh địa 12g |
| Xuyên khung 10g | Độc hoạt 12g |
| Sinh khương 3-5 lát |
Sắc uống ngày một thang chia 2 lần.
4. Nếu khớp sưng dần, rêu lưỡi chuyển sang vàng cáu đó là tà đã hóa nhiệt cần chữa cả hàn và nhiệt.
- Phép điều trị: Giải biểu thanh lý nhiệt, thông kinh lạc.
- Phương thuốc: Quế chi thược dược tri mẫu thang
| Quế chi 08g | Sinh khương 10g |
| Thược dược 06g | Ma hoàng 04g |
| Cam thảo 04g | Tri mẫu 08g |
| Bạch truật 12g | Phụ tử 08g |
| Phòng phong l0g |
Sắc uống ngày một thang chia 2 lần.
5. Ngoài các phương thuốc cổ phương trên có thể dùng đối pháp lập phương tùy theo từng chứng trạng và người bệnh để gia giảm cho hiệu quả và theo kinh nghiệm của mỗi người.
III. PHÒNG BỆNH:
Viêm khớp dạng thấp là bệnh mạn tính, tiến triển kéo dài bằng những đợt cấp tính. Không tiên lượng được thời gian xảy ra các đợt cấp tính hoặc ngưng tiến triển. Các đợt ngưng tiến triển xảy ra ở giai đoạn đầu nhiều hơn. Phần lớn bệnh nhân bị hạn chế cử động khớp nhưng vẫn có thể cử động chút ít được trong sinh hoạt. Chỉ 10% trường hợp là bị tàn phế.
Các yếu tố tiên lượng xấu. Không có yếu tố riêng lẻ nào có thể tiên lượng được bệnh mà cần kết hợp nhiều yếu tố:
Tuổi già, giới nữ. Tổn thương nhiều khớp. Tổn thương X quang nặng và sớm.
Nốt thấp.Yếu tố dạng thấp dương tính cao. Yếu tố HLA DR4 dương tính.
Các biểu hiện ngoài khớp, đặc biệt là viêm mạch máu.
Tuổi thọ trung bình: Trung bình bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giảm thọ từ 3 đến 7 năm, điều này có liên quan đến thời gian và mức độ bệnh, tuổi và giới, phương pháp điều trị và liều Corticosteroids sử dụng