Bệnh an hậu phẫu là gì

Một nguyên nhân phổ biến của sốt hậu phẫu là phản ứng viêm hoặc tăng đáp ứng chuyển hóa đối với một phẫu thuật. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm phổi, UTIs, nhiễm trùng vết thương, và DVTs. Các khả năng khác là do thuốc và nhiễm trùng ảnh hưởng đến thiết bị cấy ghép và dẫn lưu. Các nguyên nhân gây sốt thường gặp trong những ngày hoặc vài tuần sau khi phẫu thuật gọi là "six Ws":

• Wind [ví dụ, xẹp phổi, viêm phổi]

• Wcác loại thuốc khác [ví dụ, sốt do thuốc]

• Widgets [ví dụ, thiết bị cấy ghép, dẫn lưu]

Chăm sóc sau phẫu thuật tối ưu [ví dụ, thở sớm và bỏ catheter bàng quang, chăm sóc vết thương tỉ mỉ] có thể làm giảm nguy cơ mắc DVTs, UTIs và nhiễm trùng vết mổ. Khí dung và ho có thể giúp giảm nguy cơ viêm phổi.

I] Phần hành chánh

Họ tên BN: Chung tác  L          Tuổi: 73             Giới tính: nam

Địa chỉ: quận 10

Ngày nhập viện: 7/11/2011

Khoa: Ngoại TQ          Giường: 35                   Buồng 419

Lí do nhập viện: đau bụng

II] Phần bệnh sử

Bệnh sử: cách nhập viện 3 ngày, BN đau khắp bụng quặn cơn, có nôn, chưa đi tiêu, BN trung tiện được, không có sốt -> nhập viện 115

Tiền căn: mổ thủng dạ dày cách nhập viện 2 tháng

Khám lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Bụng chướng nhẹ, có sẹo mổ cũ dọc giữ khoảng 10cm, khô, lành tốt. Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, gõ vang, nhu động ruột 3lần/phút, không tăng âm sắc. tim đều, phổi trong

Tóm tắt: bệnh nhân nam, 73 tuổi, nhập viện vì đau bung. Đau, nôn, bí chướng, gas[+]. Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, chướng, gõ vang. Tiền căn mổ thủng dạ dày 2 tháng.

CLS có: Neu% 80.5 , Lym 0.801k/ul , Lym% 10.2 , Hgb 11.5g/dL , Hct 34.2% . PLT 118k/uL.
X-quang bụng đứng có nhiều mức nước hơi dưới hoành

From November 14, 2011

Chẩn đoán trước mổ: tắc ruột khác và không xác định

Phương pháp phẫu thuật: mổ hở

BN nằm ngửa, mê NKQ. Rạch da đường trắng giữa trên và dưới rốn, mạc nối lớn dính vào vết mổ cũ, ổ bụng có 500ml dịch hồng, hút sạch thám sát ghi nhận: cách góc hồi manh tràng 1,2m có dây thắt gây xoắn ruột và hoại tử gần hết hồi tràng cách góc hồi manh tràng 5cm, hỗng tràng trên vị trí tắc dãn lớn, ruột già xẹp.

Xử trí: gỡ dính. Cắt đoạn hồi tràng và 1 phần hỗng tràng hoại tử, đóng mỏm hồi tràng, cắm hỗng tràng vào manh tràng 1 lớp bằng Maxon 4.0, kiểm tra thông tốt, miệng nối hồng. rửa bụng đến nước trong, dẫn lưu doughlas, đóng bụng 2 lớp

Chẩn đoán sau phẫu thuật: tắc ruột khác và không xác định

Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: hiện tại sau phẫu thuật 2 ngày, BN còn đau vết mổ khi vận động, vẫn còn đặt 1 ống dẫn lưu, đã rút sonde tiểu, vết mổ khô, lành tốt, chưa trung tiện được, BN có thể vận động hạn chế, chưa được ăn, tiểu bình thường, không sốt

Thăm khám lâm sàng [10/11]:

Khám toàn thân: Tổng trạng trung bình. BN tỉnh, tiếp xúc được. Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 37độ C, nhịp thở 20lần/phút. Da niêm hồng. không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân

Khám ngực: tim đều, phổi trong, không rale bệnh lý

Khám bụng: bụng mềm, hơi chướng, âm ruột 4 lần/ phút. Sờ không đau, không có khối u bất thường. vết mổ khô, lành tốt, không sung tấy, phù nề. ống dẫn lưu ra khoảng 5ml dịch vàng trong

From November 14, 2011

Kham các hệ cơ quan khác: không ghi nhận bất thường

Đặt vấn đề

BN nam, 73 tuổi, hậu phẫu tắc ruột ngày thứ 2, vết mổ khô, không sung tấy, không rỉ dịch. BN không sốt. Ấn bụng không đau, có âm ruột, không sờ thấy khối u bất thường nào, ống dẫn lưu ra ít dịch vàng trong

Chẩn đoán lâm sàng:

Hẫu phẫu ngày thứ 2, phẫu thuật tắc ruột do dây chắng, chưa phát hiện nhiễm trùng vết mổ và các biến chứng khác sau mổ

Biện luận:

BN nam, 73 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 2 với chẩn đoán sau mổ: tắc ruột không xác định, phương pháp phẫu thuật: mổ hở. Khám hậu phẫu ngày thứ 2, tổng trạng BN trung bình, hồi phục tốt, không sốt. BN đã thấy đỡ đau vết mổ hơn ngày hôm trước. chỉ còn đau nhẹ khi vận động hạn chế. Vết mổ lành tốt và khô, không có rỉ dịch bất thường nên loại trừ khả năng nhiễm trùng vết mổ. BN có cảm giác đói, nhu động ruột 4 lần/phút chứng tỏ BN không bị liệt ruột sinh lý sau mổ, BN chưa trung tiện được. BN đã được rút sonde tiểu. kết luận, BN có tiên lượng tốt, không phát hiện các biến chứng cấp và nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên vẫn còn phải theo dõi nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và khả năng tắc ruột do dính vì BN đã fải mổ nhiều lần

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
[ 8h ngày 18/1/2016 ]

I. HÀNH CHÍNH: – Họ và tên: BÙI V. Tuổi: 74 Giới: Nam – Địa chỉ: Cần Giuộc, Long An – Ngày nhập viện: 6/1/2016 II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng III. BỆNH SỬ: – Cách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng cơn, mỗi cơn cách nhau 1-2h, có sốt [ không rõ loại ], không nôn ói, không lan, không có tư thế tăng giảm đau. Bệnh nhân đi tiêu phân khuôn vàng, nước tiểu sậm màu, đi xong không rát buốt. – Tình trạng lúc nhập viện: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được • Mạch: 73 l/ph Huyết áp: 120/70 mmHg t0: 370C • Bụng mềm ấn đau ¼ trên P – Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật: • Triệu chứng đau bụng đã giảm, vẫn còn sốt nhẹ, tiểu vẫn sậm mày • Ấn đau nhẹ ¼ bụng trên P – Cận lâm sàng: • Công thức máu: WBC 11.67 K/uL [ 4 – 10 ] Neu 6.58 K/uL [ 2.5 – 7 ] Neu % 56.3 % [ 44-66] Lym 2.88 K/uL [ 1-4.8] Lym% 24.7 % [ 23-43 ] Mono 1.64 K/uL [ 0-0.9 ] Mono% 14.1 % [ 0-10] Baso 0.07 K/uL [0 – 0.2 ] Baso% 0.6 % [0-2.5] Eos 0.5 K/uL [0-0,7] Eos% 4.3 % [ 0 – 7] IG 0.04 K/uL IG% 0.3 % RBC 4.24 M/uL [ 4-5.9]

Hgb 12.9 g/dl [12.2-15.9]

Hct 38.1 % [38 – 54 ] MCV 89.9 fL [80-98] MCH 30.4 pg [27-33.6] MCHC 33.9 g/dl [32-35.7 ] RDW-CV 13.9 % [ 11.6 – 14.8] RDW-SD 44.2 PLT 220 K/uL [150-400] MPV 9.2 fL [5-9] • Sinh hóa máu: AST 19 u/L [  KẾT LUẬN: túi mật căng lớn thành dày nhẹ kèm vài ổ áp xe giường túi mật – xâm lấn nhu mô gan [IV], đường mật trong và ngoài gan không giãn, không sỏi đường mật

Ổ áp xe xâm lấn nhu mô gan

túi mật căng to

– Tường trình phẫu thuật: Phẫu thuật 13h15 – 15h15 ngày 15/1/2016 Chẩn đoán trước phẫu thuật: viêm túi mật cấp Chẩn đoán sau phẫu thuật: áp xe túi mật Phương pháp phẫu thuật: cắt túi mật Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản Trình tự phẫu thuật: • Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản • Vào bụng bằng 3 trocars • Túi mật được mạc nối bao quanh, bóc tách mạc nối ra khỏi túi mật khó khan, mủ từ túi mật vàng xanh chảy nhiều • Bộc lộ ống túi mật, kẹp cắt ngang cổ túi mật, đốt gỡ túi mật ra khỏi gan khó khan do giường túi mật hoại tử. • Vùng giường túi mật ngang đáy túi mật có ổ áp xe không rõ giới hạn • Rửa sạch bụng cho đến nước trong • Lấy túi mật gửi GPB • Đặt ống dẫn lưu dưới gan • Đóng các lỗ trocars Tiên lượng phẫu thuật: nặng – Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ cho đến lúc khám [cho đến hậu phẫu ngày 3, 18/1/2016 ] • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được • Còn đau khắp bụng • Vào ngày hậu phẫu thứ nhất, bệnh nhân có nôn ói nhiều lần sau khi uống thuốc xong, ói ra đàm nhớt đến chiều cùng ngày thì số lần đã giảm. • Bệnh nhân không còn nôn ói, đã trung tiện được ăn cháo loãng ngày hậu phẫu thứ 2 • Vẫn chưa đại tiện được • Khám: bụng mềm, chướng, ấn đau toàn bụng, vết mổ hơi đỏ và có ít dịch ở vết mổ • Sode dạ dày ra dich xanh rêu lượng nhiều -> bệnh nhân tự rút ra vào ngày hậu phẫu thứ 1 • Sonde tiểu được rút vào ngày hậu phẫu thứ nhất • Ống dẫn lưu tới chiều hậu phẫu ngày 2 khoảng 100ml dịch máu có lẫn máu đông IV. TIỀN CĂN: – Nội khoa: • Tăng huyết áp – rối loạn lipid máu • Hở van ĐMC • Suy tim NYHA II – III  Tuân thủ điều trị – Ngoại khoa: cách đây khoảng hơn 1 tháng, bệnh nhân có cơn đau tương tự nhưng cường độ đau có nhẹ hơn nhập viện tuyến dưới được chẩn đoán là sỏi túi mật chuyển 115 được điều trị nội khoa và có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên sau khi hội chẩn với bác sĩ nội tim mạch thì hoãn cuộc phẫu thuật – Thói quen: • Hút thuốc lá đã bỏ hơn 20 năm • Có uống rượu bia nhưng bỏ hơn 5 năm – Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V. KHÁM LÂM SÀNG [ hậu phẫu ngày 3 ] 1. Khám toàn thân: – Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. – Bệnh nhân nằm đầu cao – Dấu hiệu sinh tồn ổn – Da niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng – Không phù, hạch ngoại vi sờ không chạm 2. Ngực: – Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. – Tim: mỏm tim không sờ được, tim đều, âm thổi 3/6 ở ổ van ĐMC và mỏm tim, T1 đanh, T2 tách đôi ở mỏm tim – Phổi: rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu khắp hai phế trường, không có rale bệnh lý 3. Bụng: – Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, còn chướng nhẹ, vết mổ không còn thấm băng. – Bụng mềm , đau ở vết mổ – Vết mổ ở thượng vị và rốn khô, không rò rỉ dịch – Ống dẫn lưu với lượng dịch