Bệnh án hậu phẫu gãy xương bánh chè

I/ HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN:  PHẠM CHÍ T.

Năm Sinh: 1955         Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Nghề tự do.           Địa chỉ: Q.3, TP. HCM

Nhập viện: ngày 28/4/2013.

Ngày khám: 02/05/2013.

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: đau hạ sườn P.

III/ BỆNH SỬ :

– Cùng ngày NV, BN thấy đau hạ sườn P, đau quặn trên nền âm ỉ, khoảng 10-15 phút đau nhói 1 lần, không lan, nằm ngửa giảm đau, không nôn ói, không sốt, không vàng da, khi thở mạnh thì đau nhiều –> NV 115.

– Từ ngày NV, 2-3 ngày đầu bị táo bón, 2-3 ngày tiếp theo BN bị tiêu chảy, phân vàng, BN trung tiện được.

 IV/ TIỀN CĂN:

– Ngoại khoa :

Chấn thương đầu gối, bể xương bánh chè.

– Nội khoa :

* Bệnh máu khó đông.

* Cao HA đang điều trị.

– Gia đình : chưa ghi nhận bất thường.

V/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

* Tổng quát:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt, chi ấm.

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/ph, HA:  130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC , Nhịp thở: 20 lần/p.

Môi không khô, lưỡi sạch.

Có vàng da vàng mắt,  không xuất huyết dưới da.

Sao mạch (+), véo da (-).

Hạch ngoại vi  không sờ chạm.

* Lồng ngực:

– Ngực: lồng ngực cân đối, không hình phễu.

– Phổi: Lồng ngực di động theo nhịp thở; rung thanh đều; rì rào phế nang êm dịu; không rale bệnh lí; gõ trong.

– Tim: đập hơi nhanh, 4 nhịp liên tiếp nhau rồi ngưng một khoảng, không đều; không nghe âm thổi, không rung miu, mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.

* Bụng:

_Nhìn: cân đối, hơi chướng, di động theo nhịp thở.

Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu hiệu rắn bò, không bầm, không u, rốn không lồi.

Không vết sẹo mổ cũ.

_Nghe: NĐR: 4 lần/ph.

Không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận

Không tiếng cọ màng bụng vùng gan, lách

Không nghe tiếng óc ách vùng thượng vị

_Gõ: trong khắp bụng.

_Sờ: bụng cứng, ấn đau vùng hạ sườn P . Phản ứng thành bụng (-).

Gan to, sờ được bờ dưới gan, tù, mềm, dưới bờ sườn khoảng 4 khoát ngón tay

Murphy (-), Mc Burney (-)

Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)

Rung thận (-), chạm thận (-)

Cầu bàng quang (-)

Không phát hiện khối u, không ổ đập bất thường.

* Khớp: chấn thương khớp gối, gãy xương bánh chè.

* Thần kinh: tỉnh, chưa ghi nhận bất thường.

VI/ CẬN LÂM SÀNG:

* Xét nghiệm công thức máu:

-Neu % : 43.8 %(tăng)

-PLT: 121 K/uL (giảm)

-MPV : 9.7 fL (tăng)

* Sinh hóa :

-AST 69 U/L (tăng)

-ALT 57 U/L (tăng)

-Direct Bilirubin 0.23 mg/dL (tăng)

* Siêu âm: U gan thùy phải, tăng sinh mạch máu.

* CT scan: Gan bờ không đều, kích thước gan không lớn, hình ảnh khối choán chỗ ở HPT VII, VIII bờ không đều, đậm độ không đồng nhất, sau tiêm thuốc bắt thuốc cản quang thì động mạch và thải thì tĩnh mạch, thì trễ, kt # 125x100x100 mm –> hình ảnh nghĩ HCC.

VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 58 tuổi, NV vì đau hạ sườn P.

TCCN: BN  đau liên tục vùng bụng phải, đau quặn trên nền âm ỉ, khoảng 10-15 phút đau nhói 1 lần, không lan, nằm ngửa giảm đau, không nôn ói, không sốt, vàng da vàng mắt, khi thở mạnh thì đau nhiều.

TCTT: Bụng cứng, nhu động ruột 4 lần/ phút, ấn đau vùng hạ sườn phải, phản ứng thành bụng (-),  sao mạch (+), siêu âm thấy u gan thùy phải có tăng sinh mạch máy.

VIII/ ĐẶT VẤN ĐỀ:

BN có :

+ Đau hạ sườn P + hố chậu P.

+ sao mạch (+)

+ không sốt, không nôn ói.

+ Siêu âm: u gan thùy phải có tăng sinh mạch máu.

-> Nghĩ đến: u gan thùy phải/ HCC.

You're Reading a Free Preview
Pages 8 to 19 are not shown in this preview.

You're Reading a Free Preview
Pages 24 to 29 are not shown in this preview.

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên BN: NGUYỄN HOÀI T.

Tuổi: 32

Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, TP.HCM

Nghề nghiệp: công nhân.

Thời gian nhập viện: 12g30 30/04/2016

Thời gian làm bệnh án: 8g 4/05/2016

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Sưng chân (T)

III. BỆNH SỬ

Ngày 16/03: BN bị tai nạn giao thông, xe máy tông vào bên (T), BN té, không đập đầu => nv BV Chấn thương chỉnh hình, chẩn đoán: Nứt xương bánh chè (T), được bó bột cẳng và đùi chân (T)

Ngày 16/04: BN nhâp viện tháo bột.

Ngày 27/04: Chân (T) bị sưng từ 1/2 dưới đùi (T) đến cẳng chân, kèm đau nhức liên tục. Sưng đau tăng dần, giảm khi gác chân lên cao. Tăng khi đi lại.

Ngày 30/04: BN thấy đau và sưng không giảm => nv BV 115.

Trong quá trình bệnh, BN ăn uống được. Tiêu tiểu bình thường. Không sốt. Không đau ngực. Không khó thở.

IV. TIỀN CĂN

Bản thân:

Bệnh lý nội khoa: không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, dãn tĩnh mạch chân.

Bệnh lý ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

Thói quen: Thuốc lá 5 gói.năm, thỉnh thoảng uống rượu bia.

Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

V. TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng.

Mạch 80 l/p; Nhiệt độ: 37oC; HA: 120/80 mmHg; Thở: 20 l/p

Tim đều, phổi trong.

Bụng mềm không chướng

Phù bàn chân + cẳng chân (T), mềm ấn lõm, không đau, mạch mu chân và chày sau (T) bắt được.

Chẩn đoán nhập viện: T/d tắc TM sâu chân (T)

VI. KHÁM (04/05/16)

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng.

DHST:

Mạch: 85 l/p; HA: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC; Thở: 20 l/p

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Không vàng da. Không xuất huyết.

Hệ tim mạch:

Tim đều rõ. Nhịp tim 82 lần/phút.

Không âm thổi bệnh lý.

Hệ hô hấp:

Lống ngực không hình thùng. Cân đối 2 bên. Di động theo nhịp thở.

Rung thanh đều 2 bên. Gõ đều 2 bên.

Âm phế bào đều 2 bên, không rale bệnh lý.

Cân đối, không căng chướng, không TH bàng hệ. Không sẹo mổ cũ.

Sờ mềm, không điểm đau. Gan lách không sờ chạm.

Gõ trong. Nhu động ruột 4 lần/phút

Tứ chi:

Chân (T): Ấm, phù: từ gối (T) đến cẳng chân (T), phù mềm ấn lõm, ấn không đau, không nóng, không tấy đỏ, không chảy dịch. Động mạch khoeo, chày sau, mu chân bắt được rõ. Sức cơ 5/5. Cảm giác nông, sâu: bình thường.

Chân (P): Không phù. Sức cơ 5/5. Cảm giác nông sâu: bình thường

Thần kinh: Không dấu thần kinh định vị.

Tiết niệu: Chạm thân (-). Cầu bàng quang (-)

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 32 tuổi, nhập viện vì sưng đau chân (T)

TCCN:

Sưng đau chân (T). Tăng khi đi lại. Giảm khi gác cao chân.

Không đau ngực. Không khó thở.

TCTT:

Phù mềm ấn lõm chân (T)

Tiền căn:

Bó bột chân (T) do nứt xương bánh chè (T)

VIII. BIỆN LUẬN

BN có tiền căn bó bột chân (T), nay bị sưng đau tại vị trí bó => nghĩ nhiều có tắc mạch chân (T).

BN phù khu trú 1 bên chân => ít nghĩ do các nguyên nhân hệ thống như: phù do gan, tim, thận, suy dinh dưỡng.

BN sưng đau chân khi di chuyển, giảm khi gác cao chân => nghĩ nhiều do tắc TM, ít nghĩ là tắc động mạch.

BN có sức cơ 5/5, cảm giác chi bình thường => chưa ghi nhận có biến chứng.

VIII. CHẨN ĐOÁN

Tắc tĩnh mạch chân (T)

Chẩn đoán phân biệt: Tắc động mạch chân (T)

IX. ĐỀ NGHỊ CLS

Tổng phân tích tế bào máu. Siêu âm Doppler hệ mạch chi dưới.

X. KẾT QUẢ CLS

WBC               6.85    K/uL

Neu                44.2         %

Lym                35.9    %

RBC                4.17    M/uL

HGB               13.6        g/dL

HCT                41.2    %

MCV               84.4    fl

MCH               28.8    pg

MCHC            34.2    g/L

PLT                 287     K/uL

2. SIÊU ÂM DOPPLER MM CHI DƯỚI (30/04)

Hệ ĐM thành đều, không dày, không phát hiện tắc hẹp, không có huyết khối, không có phình bóc tách.

Hệ TM sâu bên P không phát hiện bất thường, tĩnh mạch còn mềm mại dễ đè xẹp, không có huyết khối

TM đùi khoeo hiển lớn và hiển bé chân trái giãn, đè không xẹp, có huyết khối trong lòng.

Không phá hiện thông nối động tĩnh mạch.

Phổ ĐM có dạng phổ và vận tốc bình thường. Không có ổ tăng vận tốc khu trú, không có vùng bắt màu bất thường.

Phổ TM chân P thay đổi tốt theo hô hấp, không có dòng đi ngược dòng chính khi hô hấp mạnh và làm nghiệm pháp.

TM đùi khoeo hiển lớn và hiển bé chân T không bắt màu, bắt phổ.

Kết luận: Tắt hoàn toàn TM đùi khoeo hiển lớn và hiển bé chân T do huyết khối.

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Tắt TM nông chân (T) do huyết khối, hiện không có biến chứng.

XIII. XỬ TRÍ:

– Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại. Gác chân cao.

– Kháng đông: Sintrom 4mg 1/4 v (U)

– Gỉam đau: Ultracet 1v x 3  (U)

Tiên lượng: trung bình.