Mầm được hình thành và lớn lên trên bề mặt pha rắn có sẵn được gọi là gì?

• 1. WHO: Báo cáo về bệnh lao toàn cầu năm 2017: Tóm tắt. Truy cập vào 5/4/18.

• 2. WHO: Tờ thông tin về bệnh lao, năm 2017. Truy cập vào 5/4/18.

Nhiễm trùng đòi hỏi hít phải các hạt nhỏ đủ để đi qua các hệ thống hô hấp trên và lắng đọng sâu trong phổi, thường là ở các không gian cận dưới của thùy giữa hoặc dưới. Các giọt lớn hơn có khuynh hướng bám vào các đường thở gần hơn và thường không dẫn đến nhiễm trùng. Nhiễm trùng thường bắt đầu từ một hạt nhân nhỏ giọt, thường mang theo vài sinh vật. Có lẽ chỉ có một sinh vật duy nhất đủ để gây nhiễm trùng ở những người dễ mắc bệnh, nhưng những người dễ mắc bệnh này có thể cần phải tiếp xúc nhiều lần để phát triển nhiễm trùng.

Để bắt đầu lây nhiễm, trực khuẩn M. tuberculosis phải được tiêu hóa bởi các đại thực bào phế nang. Trực khuẩn không bị giết bởi các đại thực bào thực sự nhân bản bên trong chúng, cuối cùng giết chết đại thực bào chủ [với sự trợ giúp của tế bào lympho CD8]; các tế bào viêm bị thu hút vào khu vực, gây ra một viêm phổi tại chỗ và tạo nên các đặc điểm tổn thương trên mô bệnh học.

Trong những tuần đầu của nhiễm trùng, một số đại thực bào bị nhiễm bệnh di chuyển đến các hạch bạch huyết khu vực [ví dụ: trung tâm hoặc rốn phổi], nơi chúng tiếp cận với dòng máu. Sau đó, các sinh vật có thể lây lan theo đường máu đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể, đặc biệt là phần đỉnh-sau của phổi, biểu sinh của xương dài, thận, thân đốt sống và màng não. Ít khả năng lan truyền qua đường máu hơn ở những bệnh nhân có miễn dịch một phần do tiêm chủng hoặc nhiễm trùng tự nhiên trước đó với M. tuberculosis hoặc vi khuẩn mycobacteria trong môi trường.

Nhiễm trùng tiềm ẩn xảy ra sau hầu hết các trường hợp nhiễm trùng tiên phát. Trong 95% trường hợp, sau khoảng 3 tuần tăng trưởng không bị đình hoãn, hệ thống miễn dịch sẽ ức chế sự nhân lên của vi khuẩn thường là trước khi có triệu chứng hoặc dấu hiệu phát triển. Các tế bào bạch cầu trong phổi hoặc các vị trí khác biển đổi thành các u hạt tế bào biểu mô, có thể có các trung tâm bệnh lý và hoại tử. Tubercle bacilli có thể tồn tại trong vật liệu này trong nhiều năm; sự cân bằng giữa sức đề kháng của vật chủ và sự độc tính của vi khuẩn quyết định liệu sự nhiễm trùng cuối cùng có thể giải quyết được mà không cần điều trị, vẫn còn ngủ yên, hoặc trở nên hoạt động. Nhiễm trùng ở trung tâm có thể để lại sẹo xơ ở đỉnh 1 bên hoặc cả 2 phổi [nhiễm trùng trung tâm có thể do mầm bệnh theo máu từ nơi khác đến] hoặc u lao. Trọng điểm Ghon với sự tham gia của các hạch bạch huyết là một phức hợp Ghon, nếu bị vôi hóa, được gọi là phức hợp Ranke. Xét nghiệm lao tố trên da Test da Bệnh lao [TB] là bệnh nhiễm trùng mycobacterial tiến triển mãn tính, thường có thời gian tiềm tàng sau nhiễm trùng ban đầu. Lao thường ảnh hưởng đến phổi.... đọc thêm

Ít gặp hơn, bệnh diễn biến cấp tính, gây viêm phổi cấp [đôi khi cả màng phổi] tràn dịch màng phổi, mở rộng ra các hạch lympho [gây viêm phế quản ở trẻ em]. Tràn dịch màng phổi nhỏ chủ yếu là tế bào lympho, thường chứa ít vi sinh vật và khỏi trong vòng vài tuần. Trình tự này có thể phổ biến hơn ở trẻ nhỏ và những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch bị nhiễm hoặc tái nhiễm gần đây.

Những người khỏe mạnh nhiễm vi khuẩn lao có khoảng 5 đến 10% nguy cơ chuyển thành thể hoạt động, mặc dù tỷ lệ phần trăm thay đổi đáng kể theo tuổi và các yếu tố nguy cơ khác.

Trong khoảng từ 50 đến 80% những người mắc bệnh thể hoạt động, bệnh lao sẽ tái hoạt động trong vòng 2 năm đầu, nhưng cũng có thể xảy ra vài thập kỷ sau đó.

Bất cứ cơ quan nào nhiễm vi khuẩn lao đều có thể trở thành ổ nhiễm trùng tuy nhiên chủ yếu là phổi vì điều kiện ưa thích của chúng là nồng độ oxygen cao. Các ổ Ghon và các hạch bạch huyết bị ảnh hưởng ít có khả năng là các vị trí tái hoạt động.

Các điều kiện khác tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái hoạt động, nhưng ở mức độ thấp hơn so với nhiễm HIV, bao gồm

• Cắt dạ dày

• Nối tắt ruột điều trị béo phì

• Giảm cân đáng kể

• Thuốc ức chế hệ thống miễn dịch.

Bệnh nhân cần ức chế miễn dịch sau khi cấy ghép cơ quan có nguy cơ cao nhất, nhưng các thuốc ức chế miễn dịch khác như corticosteroids và chất ức chế TNF cũng thường gây ra tái hoạt động. Việc sử dụng thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ.

Ở một số bệnh nhân, bệnh phát triển khi chúng được tái nhiễm hơn là khi bệnh tiềm ẩn tái hoạt động. Việc tái nhiễm có nhiều khả năng là cơ chế ở những nơi có TB phổ biến và bệnh nhân tiếp xúc với một loại vi khuẩn có chứa vi khuẩn. Sự tái hoạt của nhiễm trùng tiềm ẩn chiếm ưu thế ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm trùng thấp. Ở một bệnh nhân nhất định, rất khó để xác định khi nào là bệnh tái hoạt hay tái nhiễm.

TB gây tổn thương mô thông qua mẫn cảm chậm Type IV trễ [DTH], điển hình là hoại tử hạt với hình thái mô bệnh nhân điển hình. Các tổn thương phổi là đặc trưng nhưng không phải lúc nào cũng đều có thể di căn, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch với suy giảm DTH. Tràn dịch màng phổi ít phổ biến hơn so với lao sơ cấp tiến bộ nhưng có thể là kết quả của việc mở rộng trực tiếp hoặc lây lan qua đường máu. Vết vỡ của một tổn thương lao lớn vào khoang màng phổi có thể gây phù thủng có hoặc không có lỗ rò phế quản và đôi khi gây tràn khí màng phổi. Trong thời kỳ trước khi điều trị, bệnh lao phế quản đôi khi làm phức tạp điều trị tràn khí màng phổi và thường gây tử vong đột ngột do ho máu sét đánh, vì rò động mạch phổi lớn.

Quá trình bệnh lao thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào tính độc lực của vi sinh vật và khả năng đề kháng của vật chủ. Quá trình tiến triển diễn ra nhanh ở những cá thể thuộc quần thể cô lập [ví dụ người Mỹ bản địa], không giống người Châu Âu và con cháu người Mỹ, họ không được trải qua hàng thế kỉ dưới áp lực chọn lọc hình thành nên đề kháng tự nhiên hay bẩm sinh với bệnh. Quá trình này cũng chậm chạp hơn trong dân số ở Châu Âu và Mỹ.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Trong lao phổi hoạt động ngay cả bệnh vừa hoặc nặng, bệnh nhân có thể không có triệu chứng, ngoại trừ "không cảm thấy khoẻ", cùng với chán ăn, mệt mỏi, và giảm cân, tiến triển dần dần trong vài tuần hoặc có thể có các triệu chứng cụ thể hơn. Ho là phổ biến nhất. Lúc đầu, có thể ít đờm màu vàng hoặc xanh lá cây, thường là khi thức dậy vào buổi sáng, nhưng ho có thể trở nên nhiều hơn khi bệnh tiến triển. Ho ra máu chỉ xảy ra với bệnh lao tuyến yên [do tổn thương u hạt trong mạch nhưng đôi khi do nấm phát triển trong hang].

Sốt thấp là phổ biến nhưng không thay đổi. Triệu chứng đổ mồ hôi ban đêm là một triệu chứng kinh điển nhưng không phổ biến và không đặc hiệu cho bệnh lao. Khó thở có thể là kết quả của tổn thương nhu mô phổi, tràn khí màng phổi tự phát, hoặc bệnh lao phổi có tràn dịch.

Với đồng nhiễm HIV, lâm sàng thường không điển hình vì DTH bị suy giảm; bệnh nhân có nhiều khả năng có các triệu chứng của bệnh ngoài phổi hoặc lan truyền.

Ở người lớn, thâm nhiễm dạng nốt ở trên hoặc sau xương đòn là đặc điểm điển hình của lao hoạt động, nó còn gợi ý bệnh tái phát. Hình ảnh rõ ràng nhất trong phim phổi thẳng hoặc cắt lớp ngực.

Tổn thương ở giữa và đáy phổi không đặc hiệu nhưng nên nghi ngờ bệnh lao ban đầu ở bệnh nhân [thường là trẻ] có các triệu chứng hoặc lịch sử phơi nhiễm cho thấy nhiễm trùng gần đây, đặc biệt nếu có tràn dịch màng phổi.

Xét nghiệm đờm là xét nghiệm chính để chẩn đoán bệnh lao phổi. Nếu bệnh nhân không thể sản xuất đờm tự phát, dung dịch muối ưu trương lực có thể được sử dụng để kích thích nó. Nếu không thành công, có thể rửa phế quản, đặc biệt nhạy cảm, bằng nội soi phế quản sợi quang. Do việc chọc hút đờm và nội soi phế quản có thể dẫn đến một số nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế, nên các thủ thuật này nên được thực hiện như một biện pháp cuối cùng trong một số trường hợp được chọn. Phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp [ví dụ: phòng áp suất âm, N-95 hoặc các loại khẩu trang khác].

Bước đầu tiên là kiểm tra bằng kính hiển vi để kiểm tra vi khuẩn kháng acid [AFB]. Vi khuẩn lao là gram dương, nhưng nhuộm gram không thích hợp, tốt nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc Kinyoun bằng kính hiển vi quang học thông thường hoặc nhuộm huỳnh quang nếu dùng kính hiển vi huỳnh quang. Kính hiển vi soi có thể phát hiện khoảng 10.000 trực khuẩn/mL đờm, khiến nó không nhạy cảm khi có ít trực khuẩn hơn, như xảy ra trong tái hoạt động sớm hoặc ở bệnh nhân bị nhiễm HIV.

Mặc dù việc tìm thấy AFB trong phết đờm là bằng chứng mạnh mẽ của bệnh lao, chẩn đoán xác định đòi hỏi phải nuôi cấy vi khuẩn mycobacterial dương tính hoặc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic [NAAT].

Văn hoá cũng được yêu cầu để cô lập vi khuẩn để thử nghiệm tính nhạy cảm với thuốc và genotyping. Văn hoá có thể phát hiện được 10 bệch/mL đờm và có thể được thực hiện bằng môi trường rắn hoặc lỏng. Tuy nhiên, có thể mất đến 3 tháng để xác nhận kết quả cuối cùng của kết quả nuôi cấy. Môi trường nuôi cấy lỏng nhanh và nhạy hơn môi trường đặc, có thể cho ra kết quả sau 2-3 tuần. Xét nghiệm kháng nguyên nhanh để phát hiện kháng nguyên MPB64 có thể xác nhận rằng các sinh vật phát triển trên môi trường nuôi cấy M. tuberculosis.

Hai loại NAAT có sẵn để chẩn đoán lao:

• Xpert MTB/RIF

• Đánh giá dòng đầu dò

Xpert MTB/RIF là một xét nghiệm khuếch đại axit nhanh tự động [NAAT] có thể xác định đồng thời M. tuberculosis DNA trong mẫu đờm và phát hiện sự đề kháng với rifampin [rifampicin] chỉ trong 2 giờ. Xpert MTB/RIF có độ nhạy cao hơn soi đờm và độ nhạy tương đương cấy tìm vi khuẩn lao.

Các thăm dò đường có thể xác định sự hiện diện của M. tuberculosis và đề kháng với rifampin và isoniazid. Tuy nhiên, độ nhạy thấp hơn so với Xpert MTB/RIF. Xét nghiệm này thường chỉ được thực hiện trên các mẫu dương tính với phết tế bào.

Có rất nhiều thuật toán chẩn đoán khác nhau dựa trên các xét nghiệm có sẵn.

Nếu xét nghiệm Xpert MTB/RIF trên mẫu đờm dương tính, chẩn đoán lao phổi được xem là khẳng định. Trong những trường hợp như vậy, điều trị có thể được bắt đầu dựa trên tính nhạy cảm của rifampin.

Nếu kết quả phết tế bào NAAT và AFB âm tính hoặc nếu kết quả phết tế bào AFB dương tính và kết quả NAAT âm tính, đánh giá lâm sàng được sử dụng để xác định có nên bắt đầu điều trị chống lao trong khi chờ kết quả nuôi cấy hay không.

Các xét nghiệm nhạy cảm với thuốc [DSTs] nên được thực hiện trên các chủng phân lập ban đầu từ tất cả các bệnh nhân để xác định một phác đồ chống lao hiệu quả. Các xét nghiệm này nên được lặp lại nếu bệnh nhân tiếp tục tạo ra đờm dương tính với nuôi cấy sau 3 tháng điều trị hoặc nếu dịch cấy trở nên dương tính sau một thời gian nuôi cấy âm tính.

Kết quả của DSTs có thể mất đến 8 tuần nếu sử dụng các phương pháp phân lập vi khuẩn thông thường, nhưng một số phân tử DST mới có thể phát hiện được tính kháng thuốc đối với rifampin hoặc rifampin và isoniazid trong một mẫu đờm trong vòng vài giờ.

Sinh thiết xuyên qua da có thể được thực hiện trên tổn thương và các mẫu được gửi đi nuôi cấy, đánh giá mô học, và xét nghiệm sinh học phân tử.

Rửa dạ dày, dương tính ở một số ít mẫu, không còn được sử dụng phổ biến ngoại trừ ở trẻ nhỏ, những người thường không thể sản sinh ra mẫu đờm tốt. Tuy nhiên, xét nghiệm đờm đang được sử dụng ở trẻ nhỏ có thể hợp tác.

Lý tưởng nhất là các mẫu sinh thiết của các mô khác nên được nuôi cấy tươi, nhưng NAAT có thể được sử dụng cho các mô cố định [ví dụ, đối với hạch bạch huyết sinh thiết nếu kiểm tra mô học bất ngờ phát hiện thay đổi u hạt]. Việc sử dụng NAAT sau không được chấp thuận nhưng có thể cực kỳ hữu ích, mặc dù các giá trị dự báo dương tính và âm tính chưa được thiết lập.

Nhiều thiết bị chọc thủng [tine test] không còn được khuyến cáo sử dụng.

TST [Mantoux hoặc PPD-purified protein derivatives] thường được thực hiện. Nó là dương tính trong cả nhiễm trùng tiềm ẩn và hoạt động và do đó không thể phân biệt được giữa hai nhiễm trùng. Liều tiêu chuẩn ở Hoa Kỳ của 5 đơn vị tuberculin [TU] của PPD trong 0,1 mL dung dịch được tiêm vào cẳng tay. Điều quan trọng là tiêm trong da, không tiêm dưới da. Nổi sẩn cục đỏ thường xuất hiện ngay lập tức. Đường kính của sẩn cục [không ban đỏ] nằm ngang trên trục dài của cánh tay được đo từ 48 đến 72 giờ sau khi tiêm.

Điểm cắt thích hợp cho một phản ứng dương tính phụ thuộc vào các thiết lập lâm sàng:

• 5 mm: Các bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh lao thực sự nếu bị nhiễm bệnh, như những người có bằng chứng chụp X quang phổi bằng lao trong quá khứ, những người bị ức chế miễn dịch vì nhiễm HIV hoặc ma túy [ví dụ thuốc ức chế TNF-alphaalpha, sử dụng corticosteroid tương đương prednisone 15 mg/ngày > 1 mo], hoặc những người tiếp xúc gần gũi của bệnh nhân lao nhiễm khuẩn

• 10 mm: Bệnh nhân có một số yếu tố rủi ro, chẳng hạn như người tiêm chích ma túy, người nhập cư gần đây từ khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, cư dân ở các cơ sở có nguy cơ cao [ví dụ, nhà tù, nhà tạm trú], bệnh nhân mắc một số rối loạn [ví dụ như bệnh bụi phổi, suy thận, tiểu đường, đầu hoặc ung thư cổ] và những người đã phẫu thuật cắt bỏ dạ dày hoặc phẫu thuật cắt bỏ jejunoileal

• 15 mm: Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ [thường không nên thử nghiệm]

Kết quả có thể âm tính giả, thường gặp ở những bệnh nhân sốt, già, nhiễm HIV [đặc biệt nếu số lượng CD4 là 35 tuổi, nghiện rượu, phụ nữ sau sinh và bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. Không nên kiểm tra chức năng gan hàng tháng trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan. Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc vàng da có thể bị nhiễm độc gan; tạm ngừng điều trị và thực hiện các xét nghiệm chức năng gan. Những người có triệu chứng và tăng aminotransferase đáng kể [hoặc tăng không có triệu chứng > 5 lần bình thường] theo định nghĩa có độc tính trên gan và ngừng sử dụng INH.

Sau khi hồi phục từ các triệu chứng và tăng men aminotransferase nhẹ, bệnh nhân có thể được thử một cách an toàn với một nửa liều trong 2 đến 3 ngày. Nếu liều này được dung nạp [thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân], có thể bắt đầu lại toàn bộ liều với sự theo dõi chặt chẽ để tái phát các triệu chứng và suy giảm chức năng gan. Nếu bệnh nhân đang dùng INH, RIF và PZA, tất cả các loại thuốc đều phải dừng lại, và thử với mỗi loại thuốc riêng biệt. INH hay PZA, chứ không phải RIF, là nguyên nhân gây độc gan nhiều hơn.

Bệnh thần kinh ngoại vi có thể là kết quả của pyridoxin do INH gây ra [vitamin B6], rất có thể ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú sữa mẹ, bệnh nhân suy dinh dưỡng, bệnh nhân đái tháo đường hoặc nhiễm HIV, người nghiện rượu, bệnh nhân ung thư hoặc chứng nôn và người cao tuổi. Liều hàng ngày của pyridoxine 25 đến 50 mg có thể ngăn ngừa biến chứng này, mặc dù pyridoxine thường không cần thiết ở trẻ em và người lớn trẻ khỏe mạnh.

INH trì hoãn chuyển hóa gan của phenytoin, cần giảm liều. Nó cũng có thể gây ra một phản ứng mạnh với disulfiram, một loại thuốc đôi khi được sử dụng cho nghiện rượu. INH là an toàn trong thai kỳ.

RIF, dùng đường uống, có hoạt tính diệt khuẩn, được hấp thu tốt, thấm sâu vào tế bào và dịch não tuỷ, và hoạt động nhanh. Nó cũng loại bỏ các sinh vật ngủ trong các đại thực bào hoặc các tổn thương có thể gây ra sự tái phát trễ. Do đó, RIF nên được sử dụng trong suốt quá trình điều trị.

Tác dụng ngoại ý của rifampin bao gồm vàng da tắc nghẽn [hiếm gặp], sốt, giảm tiểu cầu và suy thận. RIF có tỷ lệ hít độc gan thấp hơn INH. Tương tác thuốc phải được xem xét khi sử dụng RIF. Nó làm tăng tốc độ trao đổi chất chống đông máu, thuốc ngừa thai, corticosteroid, digitoxin, thuốc hạ đường huyết uống, methadone và nhiều loại thuốc khác. Sự tương tác của rifamycins và nhiều thuốc kháng vi rút đặc biệt phức tạp; kết hợp sử dụng đòi hỏi ý kiến chuyên gia. RIF là an toàn trong thai kỳ.

Các rifamycins mới hơn sau đây có sẵn cho các tình huống đặc biệt:

• Rifabutin được sử dụng cho bệnh nhân dùng thuốc [đặc biệt là thuốc kháng retrovirus] có tương tác không được chấp nhận với RIF. Hoạt tính của nó tương tự như RIF, nhưng nó ảnh hưởng đến sự trao đổi chất của các loại thuốc khác ít hơn. Khi dùng với clarithromycin hoặc fluconazole, rifabutin có liên quan đến viêm màng bồ đào.

• Rifapentine được sử dụng trong một liều/tuần phác đồ [ xem Bảng: Liều dùng thuốc chống lao hàng thứ nhất đường uống Liều dùng thuốc chống lao hàng thứ nhất đường uống

  ] nhưng không được sử dụng ở trẻ em hoặc bệnh nhân nhiễm HIV [do tỷ lệ thất bại điều trị không được chấp nhận] hoặc lao ngoài phổi. Nó cũng được sử dụng trong một liều DOT 12 liều, một lần/tuần với INH để dự phòng lao. Sự kết hợp điều trị dự phòng này không khuyến cáo cho những bệnh nhân < 2 tuổi, nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc kháng virut, phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ mong muốn có thai trong quá trình điều trị vì sự an toàn của những nhóm này không được biết đến.

Pyrazinamide [PZA] là một loại thuốc diệt khuẩn đường uống. Khi được sử dụng trong thời gian 2 tháng điều trị ban đầu, nó rút ngắn thời gian trị liệu xuống còn 6 mo và ngăn cản sự phát triển của đề kháng với RIF.

Các tác dụng phụ chính của pyrazinamide là gây khó chịu về GI và viêm gan. Nó thường gây tăng axit uric máu, thường nhẹ và hiếm khi gây ra bệnh gút. PZA thường được sử dụng trong thai kỳ, nhưng sự an toàn của nó vẫn chưa được xác nhận.

Ethambutol [EMB] được cho uống và được dung nạp tốt nhất trong các thuốc hàng thứ nhất. Độc tính chính của nó là viêm thần kinh thị giác, thường gặp ở liều cao hơn [ví dụ 25 mg/kg] và ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân bị viêm thần kinh thị giác ban đầu ban đầu không có khả năng phân biệt màu xanh lá cây với màu xanh lá cây, tiếp theo là sự suy giảm thị lực. Bởi vì cả hai triệu chứng đều có thể hồi phục nếu phát hiện sớm, bệnh nhân cần phải có một xét nghiệm cơ bản về thị lực và nhìn màu sắc và cần được thẩm vấn hàng tháng về tầm nhìn của họ. Bệnh nhân dùng EMB> 2 tháng hoặc liều cao hơn những người được liệt kê trong bảng trên nên kiểm tra thị giác và kiểm tra thị lực hàng tháng. Cần thận trọng nếu giao tiếp bị giới hạn bởi các rào cản về ngôn ngữ và văn hoá. Vì những lý do tương tự, EMB thường tránh ở trẻ nhỏ, những người không thể đọc biểu đồ mắt nhưng có thể được sử dụng nếu cần thiết do kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Một loại thuốc khác được thay thế cho EMB nếu viêm dây thần kinh thị giác xảy ra. EMB có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. Sự kháng thuốc đối với EMB ít phổ biến hơn so với các loại thuốc hàng thứ nhất khác.

Các kháng sinh khác có hoạt tính chống lại bệnh lao và được sử dụng chủ yếu khi bệnh nhân bị lao kháng thuốc [DR-TB] hoặc không dung nạp một trong các loại thuốc hàng thứ nhất. Hai nhóm quan trọng nhất là aminoglycoside [và thuốc polypeptide liên quan chặt chẽ, capreomycin] và fluoroquinolones; aminoglycoside chỉ có sẵn để sử dụng ngoài đường tiêm.

Streptomycin, từng là aminoglycoside được sử dụng phổ biến nhất, rất hiệu quả và diệt khuẩn. Kháng thuốc vẫn còn tương đối phổ biến ở Mỹ nhưng phổ biến hơn trên toàn cầu. Sự ngấm thuốc vào màng não là ít và nếu có ngấm thì không nên dùng nếu có các thuốc khác hiệu quả hơn.

Tác dụng phụ liên quan đến liều lượng của streptomycin bao gồm tổn thương ống thận, tổn thương tiền đình và độc tính trên tai. Liều khoảng 15 mg/kg IM. Mức tối đa thường là 1 g cho người lớn, giảm xuống 0,75 g [10 mg/kg] cho những người ≥ 60 tuổi. Để hạn chế tác dụng phụ liên quan đến liều lượng, các bác sĩ lâm sàng chỉ dùng thuốc 5 ngày/tuần trong tối đa 2 tháng. Sau đó, nó có thể được cung cấp hai lần/tuần cho 2 tháng nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân suy thận, nên giảm tần suất dùng thuốc [ví dụ 12 đến 15 mg/kg/liều 2 hoặc 3 lần/tuần]. Bệnh nhân nên được theo dõi bằng cách kiểm tra các xét nghiệm, thính giác và nồng độ creatinine huyết thanh.

Tác dụng ngoại ý của streptomycin bao gồm phát ban, sốt, mất bạch cầu hạt và bệnh huyết thanh. Đỏ da và ngứa ran xung quanh miệng thường đi kèm khi tiêm nhưng giảm nhanh chóng. Streptomycin là chống chỉ định trong thời kỳ mang thai bởi vì nó có thể gây độc cho tiền đình và tai cho thai nhi.

Kanamycin và amikacin có thể vẫn hiệu quả ngay cả khi sự đề kháng streptomycin đã xuất hiện. Độc tính của thận và thần kinh của chúng tương tự như các streptomycin. Kanamycin là loại thuốc tiêm được sử dụng rộng rãi nhất cho lao đa kháng.

Capreomycin, một loại thuốc diệt khuẩn nonaminoglycoside có liên quan, có liều lượng, hiệu quả, và các tác dụng phụ tương tự như của aminoglycosides. Đây là một loại thuốc quan trọng đối với lao đa kháng vì chủng kháng với streptomycin thường nhạy cảm với capreomycin, và thuốc này được dung nạp tốt hơn aminoglycosid khi dùng thuốc kéo dài.

Một số fluoroquinolones [levofloxacin, moxifloxacin] là thuốc lao hoạt động và an toàn nhất sau INH và RIF, nhưng chúng không phải là thuốc đầu tiên cho bệnh lao dễ bị INH và RIF. Moxifloxacin dường như có hoạt tính tương tự như INH khi dùng với RIF.

Các loại thuốc dòng thứ hai khác bao gồm ethionamide, cycloserine, và para-aminosalicylic acid [PAS]. Những loại thuốc này ít hiệu quả và độc hơn các loại thuốc bậc một nhưng rất cần thiết trong điều trị lao đa kháng.

Bedaquiline, delamanid, và sutezolid là các thuốc chống lao mới, thường được dành riêng cho lao có tính kháng thuốc cao [các chỉ định chính xác chưa được xác định đầy đủ] hoặc cho nlaohững bệnh nhân không thể dung nạp được các thuốc khác ở dòng 2.

Kháng thuốc phát triển thông qua đột biến di truyền tự phát. Việc điều trị không đầy đủ, thất thường, hoặc đơn thuốc được lựa chọn cho những chủng có tính đề kháng này. Một khi một dòng kháng thuốc đã phát triển và sinh sôi nảy nở, nó có thể có được sức đề kháng với các thuốc khác qua cùng một quy trình. Bằng cách này, cơ thể có thể trở nên đề kháng với nhiều chất kháng sinh theo từng bước.

Lao đa kháng là kháng INH và RIF, có hoặc không có sức đề kháng với các thuốc khác. Đã có nhiều báo cáo về sự bùng phát của lao đa kháng, và gánh nặng toàn cầu đang gia tăng. WHO ước tính rằng 220.000 đến 490.000 trường hợp mới xảy ra trên toàn thế giới trong 2016. Ở những nơi trên thế giới, nơi xét nghiệm kháng thuốc không đủ hoặc không có sẵn, nhiều bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp đầu tay có thể bị lao đa kháng thuốc không được phát hiện. Kháng thuốc đa tác dụng có ý nghĩa tiêu cực lớn đối với việc kiểm soát bệnh lao; các phương pháp điều trị thay thế đòi hỏi một liệu trình điều trị dài hơn với các loại thuốc hàng thứ 2 kém hiệu quả hơn, độc hại hơn và đắt tiền hơn.

Tiền lao siêu kháng thuốc là lao đa kháng cộng với khả năng kháng một loại fluoroquinolone hoặc thuốc tiêm nhưng không phải cả hai.

Lao siêu kháng thuốc mở rộng tính kháng thuốc của lao đa kháng bao gồm fluoroquinolones và ít nhất một loại thuốc tiêm [ví dụ, streptomycin, amikacin, kanamycin, capreomycin]. Sự kháng thuốc bổ sung này ảnh hưởng lớn đến điều trị. Mặc dù một số bệnh nhân bị lao kháng thuốc phổ rộng có thể được chữa trị nhưng nguy cơ tử vong sẽ cao hơn, và kết quả phụ thuộc vào số lượng thuốc hiệu quả còn lại cũng như mức độ phá huỷ phổi do vi khuẩn gây ra.

Phẫu thuật loại bỏ vùng phổi hoại tử tại chỗ là rất quan trọng trong điều trị các trường hợp MDR-TB hoặc XDR-TB tiên triển nhưng không phổ biến ở các vùng đang bị gánh nặng bệnh lao.

Các chủng kháng thuốc có thể lây truyền từ người sang người. Một người bị nhiễm chủng kháng thuốc từ người khác được cho là bị kháng thuốc nguyên phát. Hơn một nửa số trường hợp lao đa kháng thuốc chưa được điều trị trước đây, có thể là do lây truyền [thường tái nhiễm] các chủng MDR hoặc XDR. Sự lan truyền không bị cản trở các dòng kháng thuốc ở các địa điểm tập trung, như bệnh viện, phòng khám, nhà tù, nhà tạm trú và trại t ref nạn là một rào cản lớn đối với việc kiểm soát toàn cầu.

Một số loại thuốc chống lao mới có hoạt tính chống lại các chủng kháng thuốc đang trong giai đoạn tiền lâm sàng hoặc lâm sàng nhưng sẽ không có trong vài năm nữa. Hơn nữa, trừ khi các chương trình điều trị được củng cố [ví dụ, bằng cách giám sát đầy đủ từng liều và cải thiện khả năng tiếp cận văn hoá và thử nghiệm tính nhạy cảm], khả năng kháng thuốc theo từng bước đối với thuốc mới.

Điều trị thành công bệnh nhân bị lao kháng thuốc phụ thuộc vào việc sử dụng nhiều loại thuốc hoạt động đồng thời, để bất kỳ sự đề kháng nào đối với một loại thuốc được chống lại bởi các tác dụng diệt của thuốc hàng thứ 2, 3 hoặc 4. Hơn nữa, tất cả các loại thuốc trong phác đồ phải được dùng thận trọng trong một thời gian dài. Bất kỳ thất bại nào trong sự tuân thủ điều trị có thể dẫn đến kháng thuốc khác và/hoặc điều trị thất bại.

Các thuốc chống lao mới bedaquiline, delamanid, và sutezolid có hoạt tính chống lại các chủng kháng thuốc và có thể giúp kiểm soát dịch bệnh lao. Tuy nhiên, thành công sẽ tiếp tục phụ thuộc vào các nỗ lực toàn cầu mạnh mẽ để chẩn đoán sớm bệnh lao, điều trị cho bệnh nhân một cách thích hợp, và giám sát việc sử dụng thuốc [DOT].

Điều trị cho tất cả các bệnh nhân lao mới, chưa được điều trị trước đây nên bao gồm một

• 2 tháng giai đoạn tấn công

• Giai đoạn tiếp tục 4-7 tháng

Giai đoạn điều trị ban đầu là với 4 kháng sinh:

• Isoniazid [INH]

• Rifampin [RIF]

• Pyrazinamit

Những loại thuốc này có thể được dùng hàng ngày trong suốt giai đoạn này hoặc hàng ngày trong 2 tuần, tiếp theo là liều 2 hoặc 3 lần/tuần trong 6 tuần. Thường xuyên điều trị [thường với liều cao hơn] thường đạt yêu cầu vì sự phát triển chậm của vi khuẩn tubercle và hiệu ứng hậu kháng sinh sau sinh đối với sự tăng trưởng [sự phát triển của vi khuẩn thường bị trì hoãn tốt sau khi kháng sinh dưới nồng độ ức chế tối thiểu]. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị hàng ngày được khuyến nghị cho bệnh nhân đồng nhiễm lao đa kháng thuốc hoặc HIV. Các phác đồ bao gồm ít hơn liều hàng ngày phải được thực hiện như DOT vì mỗi liều trở nên quan trọng hơn.

Sau 2 tháng điều trị 4 thuốc tấn công, PZA và thường là EMB được ngừng lại, tùy thuộc vào mẫu thuốc nhạy cảm của thuốc gốc.

Tiếp tục điều trị phụ thuộc vào

• Kết quả kiểm tra tính nhạy cảm của thuốc trong phân lập ban đầu [nếu có]

• Có hoặc không có tổn thương dạng hang trên phim chụp X-quang ngực

• Kết quả cấy được 2 tháng

Nếu mẫu cấy dương tính ở tháng thứ 2 cần kéo dài thời gian điều trị.

Nếu cả 2 mẫu cấy và đờm đều âm tính kể cả có chụp xquang ngực hoặc chỉ cấy hoặc đờm dương tính nhưng Xquang không có hang lao thì INH và RIF vẫn được tiếp tục cho hơn 4 tháng tối đa là 6 tháng.

Nếu chụp Xquang thấy có hang lao và cấy hoặc soi đờm vẫn dương tính thì thuốc INH và RIF vẫn phải cho trên 7 tháng tối đa là 9 tháng.

Trong cả hai phác đồ, EMB thường bị ngừng nếu quá trình nuôi cấy ban đầu không có biểu hiện kháng thuốc. Thuốc giai đoạn tiếp tục có thể được dùng hàng ngày hoặc nếu bệnh nhân không có HIV dương tính, 2 hoặc 3 lần/tuần. Những bệnh nhân có kết quả cấy và phết tế bào âm tính ở 2 tháng và không có lỗ dò trên X-quang phổi và âm tính với HIV có thể nhận INH một lần/tuần cùng với rifapentine.

Bệnh nhân có cấy dương tính sau 2 tháng điều trị cần đánh giá lại để khẳng định các nguy cơ. Việc đánh giá lao đa kháng, một nguyên nhân thông thường, nên được xem xét kỹ lưỡng. Các bác sĩ cũng nên kiểm tra các nguyên nhân thông thường khác [ví dụ, không giám sát sử dụng thuốc, bệnh phổi khác, kháng thuốc, giảm hấp thu thuốc].

Đối với cả giai đoạn tấn công và củng cố, cần phải tổng số liều [tính theo liều/tuần lần số tuần]; do đó nếu có bất kỳ liều nào bị mất, điều trị được mở rộng và không dừng lại vào cuối khoảng thời gian.

Quản lý lao kháng thuốc thay đổi theo mô hình kháng thuốc. Thông thường, lao đa kháng cần điều trị từ 18 đến 24 tháng sử dụng phác đồ có chứa 4 hoặc 5 thuốc hoạt động. Hoạt động giả định dựa trên kết quả xét nghiệm tính nhạy cảm của thuốc, trường hợp nguồn đã biết, trước khi tiếp xúc với thuốc chống lao, hoặc các mô hình nhạy cảm với thuốc trong cộng đồng. Phác đồ cần bao gồm tất cả các thuốc hàng thứ nhất còn lại [bao gồm cả PZA, nếu chủng nhạy cảm] cộng với thuốc tiêm dòng 2, fluoroquinolone và các loại thuốc tuyến 2 khác cần thiết để xây dựng phác đồ 4 hoặc 5 thuốc. Thiết kế phác đồ điều trị cho lao kháng thuốc phổ rộng trở nên khó khăn hơn nhiều, thường đòi hỏi phải sử dụng các loại thuốc chưa được chứng minh và độc hại như clofazimine và linezolid.

Quản lý các tác dụng phụ của các phác đồ dài, phức tạp này là một thách thức. Bác sĩ chuyên khoa lao có kinh nghiệm với bệnh lao kháng thuốc nên được tư vấn để được hỗ trợ trong việc xử trí những trường hợp này. DOT là cần thiết để tránh phát triển thêm kháng thuốc do không dung nạp.

Đôi khi cần phải phẫu thuật cắt bỏ khoang lao dai dẳng hoặc vùng mô phổi bị hoại tử. Chỉ định chính để cắt bỏ là lao kháng đa kháng thuốc hoặc lao kháng thuốc dai dẳng, dương tính ở những bệnh nhân có vùng mô phổi bị hoại tử mà kháng sinh không thể xâm nhập vào. Các chỉ định khác bao gồm ho ra máu không kiểm soát được và hẹp phế quản.

Corticosteroid đôi khi được sử dụng để điều trị lao khi viêm là nguyên nhân chính gây bệnh và được chỉ định cho những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp hoặc các bệnh nhiễm trùng không gian kín như viêm màng não và viêm màng ngoài tim. Dexamethasone 12 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ được dùng cho người lớn và trẻ em > 25 kg; trẻ 70 năm]

Ở Mỹ, hầu hết trẻ em và những người khác không có các yếu tố nguy cơ bệnh lao đặc hiệu không nên được kiểm tra để tránh các phản ứng dương tính giả.

Hướng dẫn cập nhật để kiểm tra và điều trị lao có tại trang web Trung tâm Kiểm soát và Kiểm soát Bệnh tật [CDC] [www.cdc.gov].