Rối loạn trầm cảm được đặc trưng bởi nỗi buồn hoặc khó chịu nghiêm trọng hoặc dai dẳng, đủ để ảnh hưởng đến chức năng hoặc gây ra phiền toái đáng kể. Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh và thăm khám. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, liệu pháp hỗ trợ và nhận thức-hành vi, hoặc kết hợp các phương thức này.
[Xem thêm thảo luận về Rối loạn trầm cảm Các rối loạn trầm cảm ở người trưởng thành.]
Các rối loạn trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên bao gồm:
Rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối
Bệnh trầm cảm nặng
Rối loạn trầm cảm dai dẳng [loạn khí sắc]
Thuật ngữ trầm cảm thường được sử dụng một cách lỏng lẻo để miêu tả tâm trạng giảm hoặc nản lòng do thất vọng [ví dụ như bệnh nặng] hoặc mất mát [ví dụ như cái chết của người thân yêu]. Tuy nhiên, khí sắc giảm, không giống như trầm cảm, xảy ra có xu hướng bị ràng buộc với những suy nghĩ hoặc nhắc nhở về sự kiện khởi động, giải quyết khi hoàn cảnh hoặc sự kiện cải thiện, có thể bị xen kẽ với giai đoạn tích cực cảm xúc và hài hước, và không kèm theo phổ biến cảm giác vô ích và tự ghê tởm. Giảm khí sắc thường kéo dài nhiều ngày hơn là hàng tuần hoặc hàng tháng, và suy nghĩ tự sát và mất chức năng kéo dài thì ít xảy ra hơn. Tâm trạng thấp như vậy được gọi một cách thích hợp hơn là sự mất tinh thần hoặc đau buồn. Tuy nhiên, các sự kiện và các tác nhân gây stress gây ra mất tinh thần và đau buồn cũng có thể gây ra một giai đoạn trầm cảm lớn.
Nguyên nhân của trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên chưa rõ nhưng tương tự như nguyên nhân ở người lớn Bệnh nguyên Các rối loạn trầm cảm được đặc trưng bởi buồn trầm trọng hoặc dai dẳng đủ để ảnh hưởng vào hoạt động chức năng và thường là do giảm sự quan tâm hoặc thích thú trong các hoạt động. Nguyên nhân... đọc thêm ; nó được cho là kết quả từ sự tương tác của các yếu tố nguy cơ được xác định là di truyền và áp lực từ môi trường [đặc biệt là sự tước đoạt và mất mát trong cuộc sống].
Triệu chứng và Dấu hiệu
Các biểu hiện cơ bản của rối loạn trầm cảm ở trẻ em và vị thành niên tương tự như ở người lớn nhưng có liên quan đến những mối quan tâm điển hình của trẻ em, như học tập và chơi đùa. Trẻ có thể không giải thích được cảm xúc bên trong hoặc tâm trạng. Trầm cảm nên được xem xét khi những đứa trẻ trước đây hoạt động tốt trở nên kém đi ở trường, rút khỏi xã hội, hoặc có hành vi phạm pháp.
Ở một số trẻ bị rối loạn trầm cảm, tâm trạng nổi trội là khó chịu hơn là nỗi buồn [một sự khác biệt quan trọng giữa tuổi nhỏ và người lớn]. Sự khó chịu liên quan đến trầm cảm ở trẻ em có thể biểu hiện như là hoạt động quá mức và hành vi hung hăng, chống lại xã hội.
Ở trẻ khuyết tật trí tuệ, chứng rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn khí sắc khác có thể biểu hiện như các triệu chứng của cơ thể và rối loạn hành vi.
Rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối
Rối loạn mất điều hòa khí sắc kiểu gây rối liên quan đên sự khó chịu dai dẳng và các giai đoạn thường xuyên của hành vi đó rất ra khó kiểm soát, với sự khởi đầu ở tuổi 6-10. Nhiều trẻ em cũng có các rối loạn khác, đặc biệt là rối loạn chống đối, Rối loạn thách thức chống đối [ODD] rối loạn tăng động giảm chú ý [ADHD], Tăng động giảm chú ý [ADD, ADHD] hoặc một rối loạn lo âu Tổng quan các rối loạn lo âu ở trẻ em và vị thành niên . Chẩn đoán không đưa ra trước 6 tuổi hoặc sau 18 tuổi. Khi trưởng thành, bệnh nhân có thể phát triển trầm cảm đơn cực [hơn là lưỡng cực] hoặc rối loạn lo âu.
Các biểu hiện bao gồm sự hiện diện của những điều sau đây với thời gian ≥ 12 tháng [không có giai đoạn ≥ 3 tháng mà không có tất cả chúng]:
Các đợt bùng phát thường xuyên nghiêm trọng [ví dụ như giận dữ và/hoặc hung hăng đối với người hoặc tài sản] có tỷ lệ cao so với tình huống và xuất hiện trung bình ≥ 3 lần/tuần.
Sự bùng nổ không phù hợp với trình độ phát triển
Một trạng thái khó chịu, tức giận mỗi ngày trong hầu hết thời gian trong ngày và được những người khác quan sát [ví dụ như phụ huynh, giáo viên, bạn bè cùng lứa]
Tâm trạng bùng nổ và tức giận phải xảy ra ở 2 trong số 3 hoàn cảnh [tại nhà hoặc trường học, với bạn bè đồng lứa].
Bệnh trầm cảm nặng
Rối loạn trầm cảm chủ yếu là giai đoạn trầm cảm rời rạc kéo dài ≥ 2 tuần. Nó xảy ra ở khoảng 2% trẻ em và 5% vị thành niên. Nó xảy ra ở khoảng 2% trẻ em và 5% vị thành niên Rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn sau tuổi dậy thì. Không điều trị, trầm cảm chủ yếu có thể thuyên giảm từ 6 đến 12 tháng. Nguy cơ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân có những giai đoạn nặng, tuổi trẻ hơn hoặc những người có nhiều đợt. Sự tồn tại của các triệu chứng trầm cảm nhẹ thậm chí trong quá trình thuyên giảm là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ sự tái phát.
Chẩn đoán,khi có ≥ 1 trong số những điều sau đây phải có mặt hầu hết trong ngày gần như mỗi ngày trong thời gian 2 tuần:
Cảm thấy buồn hoặc bị người khác quan sát thấy buồn [ví dụ như khóc] hoặc cáu kỉnh
Mất quan tâm hoặc thích thú trong hầu hết các hoạt động [thường được thể hiện như là chán nản sâu sắc]
Ngoài ra, phải có ≥ 4 điểm sau:
Giảm cân [ở trẻ em, không tăng cân như mong đợi] hoặc giảm hoặc tăng cảm giác thèm ăn
Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều
Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động được quan sát bởi người khác của người khác [không phải tự nhận xét]
Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung, và lựa chọn
Những suy nghĩ liên tục về cái chết [không chỉ sợ chết] và/hoặc ý tưởng hay kế hoạch tự tử
Cảm giác vô dụng [tức là cảm thấy bị từ chối và không được yêu thương] hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp
Trầm cảm chủ yếu ở vị thành niên là một yếu tố nguy cơ cho sự thất bại trong học tập, lạm dụng chất Tổng quan về Rối loạn liên quan đến sử dụng chất gây nghiện, và hành vi tự sát Hành vi tự sát ở trẻ em và thanh thiếu niên . Trong khi chán nản, trẻ em và vị tthành niên có khuynh hướng tụt hậu xa về mặt học tập và mất các mối quan hệ quan trọng. Trong trầm cảm rất nặng, các triệu chứng loạn thần có thể xuất hiện.
Rối loạn trầm cảm dai dẳng [loạn khí sắc]
Rối loạn trầm cảm dai dẳng là tâm trạng buồn chán hoặc bực bội dai dẳng kéo dài hầu hết cả ngày, đa số các ngày ít nhất ≥ 1 năm cộng với ≥ 2 trong số những điều sau đây:
Chán ăn hoặc ăn quá nhiều
Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều
Giảm năng lượng hoặc mệt mỏi
Lòng tự trọng thấp
Kém tập trung
Cảm giác tuyệt vọng
Triệu chứng có thể nhiều hoặc ít hơn so với các rối loạn trầm cảm chủ yếu.
Một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể xảy ra trước khi khởi phát hoặc trong năm thứ nhất [tức là, trước khi đạt tiêu chuẩn về thời gian cho rối loạn trầm cảm dai dẳng].
Chẩn đoán
Đánh giá lâm sàng
Chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu, bao gồm các tiêu chí được liệt kê ở trên.
Nguồn thông tin bao gồm một cuộc nói chuyện với trẻ em hoặc vị thành niên và thông tin từ cha mẹ và giáo viên. Có sẵn một số bảng câu hỏi ngắn để sàng lọc. Chúng giúp xác định một số triệu chứng trầm cảm nhưng không được sử dụng một mình để chẩn đoán. Các câu hỏi đóng kết thúc cụ thể giúp xác định xem bệnh nhân có các triệu chứng cần thiết để chẩn đoán trầm cảm chủ yếu, dựa trêntiêu chí của Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Tái bản lần thứ năm [DSM-5].
Tiền sử nên bao gồm các yếu tố gây bệnh như bạo lực gia đình, nghiện và lạm dụng tình dục, và các tác dụng phụ của thuốc. Các câu hỏi về hành vi tự sát Hành vi tự sát ở trẻ em và thanh thiếu niên [ví dụ, ý tưởng, cử chỉ, những nỗ lực] nên được hỏi.
Cần phải xem xét cẩn thận về tiền sử và các xét nghiệm thích hợp để loại trừ các rối loạn khác [ví dụ như tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm trùng Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn , rối loạn tuyến giáp Tổng quan về chức năng tuyến giáp ,lạm dụng thuốc Rối loạn sử dụng chất ] có thể gây ra các triệu chứng tương tự.
Các rối loạn tâm thần khác có thể làm tăng nguy cơ và/hoặc thay đổi giai đoạn các triệu chứng trầm cảm [ví dụ như lo âu Tổng quan các rối loạn lo âu , rối loạn lưỡng cực Các rối loạn lưỡng cực ] phải được xem xét. Một số trẻ thậm chí phát triển thành rối loạn lưỡng cực hoặc tâm thần phân liệt có thể xuất hiện ban đầu với trầm cảm chủ yếu.
Sau khi trầm cảm được chẩn đoán, môi trường gia đình và xã hội phải được đánh giá để xác định những căng thẳng có thể dẫn đến trầm cảm.
Điều trị
Các biện pháp đồng thời hướng vào gia đình và trường học
Đối với vị thành niên, thường là thuốc chống trầm cảm cộng với liệu pháp tâm lý
Đối với trẻ trước tuổi vị thành niên, liệu pháp tâm lý theo sau, nếu cần,dùng thuốc chống trầm cảm
Các biện pháp phù hợp với gia đình và nhà trường phải kèm theo việc điều trị trực tiếp cho trẻ để tiếp tục tăng cường hoạt động chức năng và cung cấp chỗ ở thích hợp cho việc giáo dục. Việc nằm viện ngắn có thể là cần thiết trong các cơn khủng hoảng cấp tính, đặc biệt khi xác định hành vi tự sát.
Đối với thanh thiếu niên [như người lớn], sự kết hợp của liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm thường có hiệu quả cao hơn phương thức sử dụng đơn lẻ. Đối với trẻ trước vị thành niên, tình hình rõ ràng hơn nhiều. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng lựa chọn liệu pháp tâm lý ở trẻ nhỏ; tuy nhiên, thuốc có thể được sử dụng ở trẻ nhỏ [fluoxetine có thể được sử dụng ở trẻ em ≥ 8 năm], đặc biệt khi trầm cảm trầm trọng hoặc chưa đáp ứng với liệu pháp tâm lý.
Thông thường, một SSRI [xem bảng Thuốc điều trị lâu dài về trầm cảm, lo âu và các rối loạn liên quan Thuốc để điều trị lâu dài cho lo âu và các rối loạn liên quan ] là lựa chọn đầu tiên khi chỉ định thuốc chống trầm cảm. Trẻ em nên được theo dõi chặt chẽ về sự xuất hiện của các tác dụng phụ về hành vi [ví dụ, giải ức chế, kích hoạt hành vi], thường xảy ra nhưng thường từ nhẹ đến trung bình. Thông thường, giảm liều thuốc hoặc thay đổi một loại thuốc khác sẽ loại bỏ hoặc làm giảm các hiệu ứng này. Hiếm khi, những ảnh hưởng như vậy là nghiêm trọng [ví dụ, hung tính, tăng việc tự sát]. Các tác dụng phụ về hành vi là không đồng nhất và có thể xảy ra với bất kỳ thuốc chống trầm cảm và bất cứ lúc nào trong quá trình điều trị. Do đó, trẻ em và vị thành niên uống các loại thuốc này phải được theo dõi chặt chẽ. Kích thích từ xuyên sọ, mặc dù chưa được FDA chấp thuận ở giới trẻ, đã được sử dụng, đặc biệt khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc dung nạp thuốc [1] Tài liệu tham khảo đọc thêm .
Nghiên cứu dựa trên người trưởng thành đã cho thấy các thuốc chống trầm cảm hoạt động trên cả hệ thống serotonergic và adrenergic/dopaminergic có thể hiệu quả hơn một cách khiêm tốn; tuy nhiên, các loại thuốc như vậy [ví dụ, duloxetine, venlafaxine, mirtazapine, một số thuốc ba vòng, đặc biệt là clomipramine] cũng có khuynh hướng có nhiều tác dụng phụ hơn. Các loại thuốc này có thể đặc biệt hữu ích trong các trường hợp kháng thuốc. Các thuốc chống trầm cảm không thuốc hệ serotonergic như bupropion và desipramine cũng có thể được sử dụng cùng với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRI] để tăng hiệu quả. Trong trầm cảm rất nặng, các triệu chứng loạn thần có thể cần điều trị bằng thuốc chống loạn thần Các thuốc chống loạn thần .
Cũng như ở người lớn, sự tái phát là phổ biến. Trẻ em và vị thành niên nên được điều trị trong ít nhất 1 năm sau khi các triệu chứng đã hết. Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo rằng trẻ em có trải qua ≥ 2 giai đoạn trầm cảm chủ yếu được điều trị vô thời hạn.
Tài liệu tham khảo về điều trị
Allen CG, Kluger BM, Buard I: Tính an toàn của kích thích từ xuyên sọ ở trẻ em: Một tổng quan có hệ thống về tài liệu. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009.
Nguy cơ tự tử và thuốc chống trầm cảm
Nguy cơ tự tử và điều trị bằng thuốc chống trầm cảm là một đề tài cần tranh luận và nghiên cứu [1 Tài liệu tham khảo đọc thêm ]. Năm 2004, FDA của Hoa Kỳ thực hiện phân tích meta gồm 23 thử nghiệm trước đó gồm 9 loại thuốc chống trầm cảm khác nhau [2 Những điểm chính đọc thêm ]. Mặc dù không có bệnh nhân nào tự tử trong các thử nghiệm này nhưng một lượng nhỏ phân tích thấy có sự tăng lên đáng kể ý tưởng tự sát được chú ý ở trẻ em và vị thành niên dùng thuốc chống trầm cảm [khoảng 4% so với khoảng 2%], dẫn đến cảnh báo trên tất cả các loại thuốc chống trầm cảm [ví dụ:, thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRIs, chất ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine như venlafaxine, thuốc chống trầm cảm tetracyclic như mirtazapine].
Năm 2006, một phân tích gộp [từ Vương quốc Anh] về trẻ em và thanh thiếu niên đang được điều trị trầm cảm [3 Tài liệu tham khảo đọc thêm ] thấy rằng so với bệnh nhân dùng giả dược, những người dùng thuốc chống trầm cảm có một sự gia tăng nhỏ trong tự gây tổn thương hoặc các sự kiện liên quan đến tự tử [4,8% so với 3,0% những người được điều trị bằng giả dược]. Tuy nhiên, liệu sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không khác nhau tùy thuộc vào loại phân tích [phân tích tác động cố định hoặc phân tích tác động ngẫu nhiên]. Có xu hướng không đáng kể trong việc tăng ý tưởng tự sát [1,2% so với 0,8%], tự gây tổn thương [3,3% so với 2,6%] và tự sát [1,9% so với 1,2%]. Có vẻ như đã có một số khác biệt về nguy cơ giữa các loại thuốc khác nhau; tuy nhiên, không có nghiên cứu đối chứng trực tiếp nào được thực hiện, và rất khó để kiểm soát mức độ trầm cảm và các yếu tố nguy cơ gây nhiễu khác.
Các nghiên cứu quan sát và dịch tễ học [4, 5 Tài liệu tham khảo đọc thêm ] đã không tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ toan tử hoặc tự tử ở bệnh nhân uống thuốc chống trầm cảm. Ngoài ra, mặc dù giảm liều thuốc chống trầm cảm, tỷ lệ tự sát đã tăng lên.
Nói chung, mặc dù các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả hạn chế ở trẻ em và vị thành niên, nhưng lợi ích có vẻ vượt trội hơn các nguy cơ. Cách tiếp cận tốt nhất dường như kết hợp điều trị bằng thuốc với liệu pháp tâm lý và giảm thiểu rủi ro bằng cách theo dõi chặt chẽ việc điều trị.
Cho dù sử dụng thuốc hay không, tự tử luôn là mối quan tâm của trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị trầm cảm. Cần làm những điều dưới đây để giảm rủi ro:
Các bậc cha mẹ và những người hành nghề chăm sóc sức khoẻ tâm thần nên thảo luận kỹ những vấn đề này một cách sâu sắc.
Trẻ hay vị thành niên nên được giám sát ở mức thích hợp.
Trị liệu tâm lý với các cuộc hẹn đều đặn nên được nằm trong kế hoạch điều trị.
Ngọc trai & Cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo
1" Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Thuốc chống trầm cảm thế hệ mới cho chứng rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên. Cochrane Database Syst Rev Ngày 11 tháng 11 năm 2012.
2: US FDA: Rà soát và đánh giá dữ liệu lâm sàng: Mối quan hệ giữa thuốc hướng thần và trẻ em tự sát 2004. 2004. Truy cập vào ngày 11/4/16.
3: Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Hành vi tự sát ở thanh thiếu niên bị trầm cảm được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm thế hệ mới: Phân tích gộp. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.
4: Adegbite-Adeniyi C, et al: Cập nhật về sử dụng thuốc chống trầm cảm và tự sát trong trầm cảm ở trẻ em. Expert Opin Pharmacother 13 [15]:2119–2130, 2012.
5: Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Bằng chứng sớm về ảnh hưởng của các cảnh báo tự sát trong dùng SSRI và tự sát ở trẻ em và thanh thiếu niên. Am J Psychiatry 164 [9];1356–1363, 2007.
Những điểm chính
Ở trẻ em, rối loạn trầm cảm có thể biểu hiện như buồn rầu hoặc khó chịu.
Rối loạn trầm cảm chủ yếu liên quan đến cảm giác buồn bã hoặc kích thích hoặc mất hứng thú hoặc niềm vui trong hầu hết các hoạt động hầu hết cả ngày gần như mỗi ngày trong giai đoạn 2 tuần cùng với các triệu chứng cụ thể khác.
Chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa trên các tiêu chí lâm sàng cụ thể, và làm các xét nghiệm thích hợp để loại trừ các rối loạn khác [ví dụ tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm trùng, rối loạn tuyến giáp, lạm dụng ma túy].
Sự tham gia của gia đình và trường học trong khi điều trị cho đứa trẻ để tiếp tục nâng cao chức năng của đứa trẻ và cung cấp các cơ sở giáo dục thích hợp.
Đối với thanh thiếu niên [đối với người lớn], sự kết hợp của liệu pháp tâm lý và thuốc chống trầm cảm thường có hiệu quả cao hơn phương thức sử dụng đơn lẻ; ở trẻ nhỏ, hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều lựa chọn liệu pháp tâm lý mặc dù nếu cần, có thể dùng thuốc [tùy theo độ tuổi của đứa trẻ].
Năm 2004, FDA đã thực hiện một phân tích gộp đưa đến một hộp đen cảnh báo về nguy cơ cao của ý tưởng và hành vi tự sát ở trẻ em, vị thành niên và người trưởng thành trẻ tuổi với tất cả các loại thuốc chống trầm cảm; các phân tích tiếp theo đã đưa ra nghi ngờ về kết luận này.
Thông tin thêm
CPIC — Hiệp hội triển khai dược di truyền học lâm sàng