10:33 AM 26/08/2015
Ung thư đại-trực tràng là bệnh lý ác tính hay gặp nhất của đường tiêu hóa, có tỷ lệ mắc cao thứ 3 và tỷ lệ tử vong cao thứ 4 trong các bệnh ung thư phổ biến. Trong đó, ung thư trực tràng chiếm khoảng 30%. Năm 2013, số ca ung thư trực tràng mới mắc ở Mỹ hơn 40000 ca, ở châu Âu 100000 ca. Tại Việt Nam, số bệnh nhân ung thư trực tràng khoảng 19000, hàng năm có thêm 8000 ca mới mắc [1].
Điều trị ung thư trực trànggồm các phương pháp chủ yếu: phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: toàn trạng bệnh nhân, vị trí u nguyên phát, giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ. Hiện nay, với sự tiến bộnhanh chóng của phẫu thuật và xạ trị, kết quả điều trị ung thư trực tràng đã được cải thiện đáng kể.
Phẫu thuật có vai trò chính trong điều trị triệt căn ung thư trực tràng. Tuy nhiên, các bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần có tỷ lệ tái phát cao do phẫu thuật không thể lấy hết được các tế bào vi di căn. Theo tác giả, tỷ lệ tái phát của ung thư trực tràng khoảng 12 -32% sau phẫu thuật truyền thống [4]. Hiện nay, với sự hỗ trợ của các kỹ thuật ngoại khoa hiện đại như mổ nội soi, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật khâu - nối đại tràng - ống hậu môn và đặc biệt là kỹ thuật cắt toàn bộ u và cân quanh trực tràng [total mesorectal excision - TME] nên tỷ lệ tái phát giảm rõ rệt. Các vị trí tái phát hay gặp nhất ở khoang trước xương cùng, miệng nối trực tràng, sàn chậu [ung thư trực tràng thấp], thành khung chậu và hạch vùng chậu. Đây chính là yếu tố khiến bệnh nhân luôn lo lắng, phiền muộn, làm giảm chất lượng cuộc sống.
Xạ trị có vai trò quan trọng, hỗ trợ trước hoặc sau mổ nhằm giảm khả năng tái phát tại vùng chậu. Thông thường, hóa chất có thể kiểm soát vi di căn và điều trị di căn xa. Hóa chất khi kết hợp xạ trịcòn làm tăng nhạy cảm tế bào ung thư với tia xạ giúp nâng cao khả năng tiêu diệt các tế bào vi di căn còn lại sau phẫu thuật.
Hóa xạ đồng thời
Điều băn khoăn lớn của bệnh nhân là khi nào cần hóa - xạ trị và nên hóa - xạ trước hay sau mổ? Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của mạng lưới ung thư toàn diện Mỹ năm 2015, hóa - xạ đồng thời trước hoặc sau mổ được coi là điều trị chuẩn đối với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III [u xâm lấn khỏi thành trực tràng và/hoặc có di căn hạch vùng chậu] [2], [6].
Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy hóa - xạ trị sau mổ làm giảm tái phát tại chỗ, giảm tỷ lệ di căn xa và kéo dài thời gian sống thêm [3], [5], [10], [11]. Ưu điểm của hóa - xạ sau mổ là điều trị đúng giai đoạn và trường chiếu xạ được xác định chính xác hơn sau khi đã có kết quản giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, phương pháp này lại có nhược điểm là hiệu quả tiêu diệt tế bào ác tính kém hơn do giảm khả năng tưới máu sau mổ [ô xy là yếu tố giúp tăng nhạy xạ]; tác dụng phụ trên ruột non cao hơn do ruột non đi xuống hố trực tràng; trường xạ ở những bệnh nhân u trực tràng thấp phải cắt bỏ tầng sinh môn tương đối rộng.
Hóa - xạ trước mổ có ưu điểm lớn nhất là làm giảm kích thước u do đó tăng khả năng mổ triệt để tổn thương và bảo tồn được cơ thắt đối với u trực tràng thấp. Lúc này, xạ trị có hiệu quả hơn do u được tưới máu nhiều hơn so với sau mổ. Bên cạnh đó, tác dụng phụ trên ruột non ít hơn do chỉ có phần nhỏ nằm trong vùng xạ. Tuy nhiên việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ chỉ dựa trên hình ảnh nên cần phải đánh giá thật cẩn thận để tránh điều trị quá liều cho bệnh nhân. Các nghiên cứu so sánh cho thấy hóa - xạtrước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát, giảm độc tính và tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn so với hóa - xạ hậu phẫu [9]. Vì vậy, tại các trung tâm lớn tại Mỹ, hóa - xạ trước mổ được ưu tiên tư vấn cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III.
Xạ trị trước mổ
Theo hướng dẫn thực hành của hội ung thư châu Âu năm 2013 [7], các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển có thể được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ với liều 25Gy/5buổi, phẫu thuật được tiến hành trong vòng một tuần sau xạ trị. Phương pháp này có ưu điểm đơn giản, tiết kiệm thời gian và chi phí cho bệnh nhân. Các nghiên cứu so sánh thấy rằng xạ trị trước mổ có kết quả sống thêm và độc tính muộn tương đương nhưng giảm độc tính sớm rõ rệt so với hóa - xạ trước mổ [8]. Chính vì vậy, xạ trị trước mổ có thể là lựa chọn hợp lý đối với điều kiện bệnh nhân ung thư trực tràng ở nước ta hiện nay.
Điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện TƯQĐ 108
Bệnh viện TƯQĐ 108 bắt đầu triển khai xạ trị từ năm 2013. Hiện nay, chúng tôi đã tiến hành thường quy quy trình hóa xạ trị trước và sau mổ cho các bênh nhân ung thư trực tràng. Bệnh viện được trang bị đồng bộ các phương tiện chẩn đoán và điều trị ung thư như cộng hưởng từ MRI 3T, CT scanner 16 dãy và 320 dãy, siêu âm nội soi, hệ thống PET/CT, hệ thống máy xạ trị gia tốc CX của hãng Varian với bộ chuẩn trực đa lá. Đội ngũ phẫu thuật viên, bác sỹ xạ trị và nội khoa ung thư được đào tạo chuyên sâu sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân.
Chỉ định xạ trị trong ung thư trực tràng
- Xạ trị trước mổ: Ung thư trực tràng giai đoạn II-III [u xâm lấn khỏi thành trực tràng và/hoặc có di căn hạch vùng chậu] nhưng chưa xâm lấn cân quanh trực tràng, các cơ quan lân cận và cơ thắt hậu môn; ung thư trực tràng có di căn xa.
- Hóa xạ trước mổ: u xâm lấn sát cân quanh trực tràng, các cơ quan lân cận [T4] và ung thư trực tràng thấp.
- Hóa xạ sau mổ: ung thư trực tràng chẩn đoán giai đoạn sau mổ II-III.
Điều trị ung thư trực trànggồm các phương pháp chủ yếu: phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: toàn trạng bệnh nhân, vị trí u nguyên phát, giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ. Hiện nay, với sự tiến bộnhanh chóng của phẫu thuật và xạ trị, kết quả điều trị ung thư trực tràng đã được cải thiện đáng kể.
Phẫu thuật có vai trò chính trong điều trị triệt căn ung thư trực tràng. Tuy nhiên, các bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần có tỷ lệ tái phát cao do phẫu thuật không thể lấy hết được các tế bào vi di căn. Theo tác giả, tỷ lệ tái phát của ung thư trực tràng khoảng 12 -32% sau phẫu thuật truyền thống [4]. Hiện nay, với sự hỗ trợ của các kỹ thuật ngoại khoa hiện đại như mổ nội soi, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật khâu - nối đại tràng - ống hậu môn và đặc biệt là kỹ thuật cắt toàn bộ u và cân quanh trực tràng [total mesorectal excision - TME] nên tỷ lệ tái phát giảm rõ rệt. Các vị trí tái phát hay gặp nhất ở khoang trước xương cùng, miệng nối trực tràng, sàn chậu [ung thư trực tràng thấp], thành khung chậu và hạch vùng chậu. Đây chính là yếu tố khiến bệnh nhân luôn lo lắng, phiền muộn, làm giảm chất lượng cuộc sống.
Xạ trị có vai trò quan trọng, hỗ trợ trước hoặc sau mổ nhằm giảm khả năng tái phát tại vùng chậu. Thông thường, hóa chất có thể kiểm soát vi di căn và điều trị di căn xa. Hóa chất khi kết hợp xạ trịcòn làm tăng nhạy cảm tế bào ung thư với tia xạ giúp nâng cao khả năng tiêu diệt các tế bào vi di căn còn lại sau phẫu thuật.
Hóa xạ đồng thời
Điều băn khoăn lớn của bệnh nhân là khi nào cần hóa - xạ trị và nên hóa - xạ trước hay sau mổ? Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của mạng lưới ung thư toàn diện Mỹ năm 2015, hóa - xạ đồng thời trước hoặc sau mổ được coi là điều trị chuẩn đối với bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III [u xâm lấn khỏi thành trực tràng và/hoặc có di căn hạch vùng chậu] [2], [6].
Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy hóa - xạ trị sau mổ làm giảm tái phát tại chỗ, giảm tỷ lệ di căn xa và kéo dài thời gian sống thêm [3], [5], [10], [11]. Ưu điểm của hóa - xạ sau mổ là điều trị đúng giai đoạn và trường chiếu xạ được xác định chính xác hơn sau khi đã có kết quản giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, phương pháp này lại có nhược điểm là hiệu quả tiêu diệt tế bào ác tính kém hơn do giảm khả năng tưới máu sau mổ [ô xy là yếu tố giúp tăng nhạy xạ]; tác dụng phụ trên ruột non cao hơn do ruột non đi xuống hố trực tràng; trường xạ ở những bệnh nhân u trực tràng thấp phải cắt bỏ tầng sinh môn tương đối rộng.
Hóa - xạ trước mổ có ưu điểm lớn nhất là làm giảm kích thước u do đó tăng khả năng mổ triệt để tổn thương và bảo tồn được cơ thắt đối với u trực tràng thấp. Lúc này, xạ trị có hiệu quả hơn do u được tưới máu nhiều hơn so với sau mổ. Bên cạnh đó, tác dụng phụ trên ruột non ít hơn do chỉ có phần nhỏ nằm trong vùng xạ. Tuy nhiên việc chẩn đoán giai đoạn trước mổ chỉ dựa trên hình ảnh nên cần phải đánh giá thật cẩn thận để tránh điều trị quá liều cho bệnh nhân. Các nghiên cứu so sánh cho thấy hóa - xạtrước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát, giảm độc tính và tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn so với hóa - xạ hậu phẫu [9]. Vì vậy, tại các trung tâm lớn tại Mỹ, hóa - xạ trước mổ được ưu tiên tư vấn cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III.
Xạ trị trước mổ
Theo hướng dẫn thực hành của hội ung thư châu Âu năm 2013 [7], các bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển có thể được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ với liều 25Gy/5buổi, phẫu thuật được tiến hành trong vòng một tuần sau xạ trị. Phương pháp này có ưu điểm đơn giản, tiết kiệm thời gian và chi phí cho bệnh nhân. Các nghiên cứu so sánh thấy rằng xạ trị trước mổ có kết quả sống thêm và độc tính muộn tương đương nhưng giảm độc tính sớm rõ rệt so với hóa - xạ trước mổ [8]. Chính vì vậy, xạ trị trước mổ có thể là lựa chọn hợp lý đối với điều kiện bệnh nhân ung thư trực tràng ở nước ta hiện nay.
Điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện TƯQĐ 108
Bệnh viện TƯQĐ 108 bắt đầu triển khai xạ trị từ năm 2013. Hiện nay, chúng tôi đã tiến hành thường quy quy trình hóa xạ trị trước và sau mổ cho các bênh nhân ung thư trực tràng. Bệnh viện được trang bị đồng bộ các phương tiện chẩn đoán và điều trị ung thư như cộng hưởng từ MRI 3T, CT scanner 16 dãy và 320 dãy, siêu âm nội soi, hệ thống PET/CT, hệ thống máy xạ trị gia tốc CX của hãng Varian với bộ chuẩn trực đa lá. Đội ngũ phẫu thuật viên, bác sỹ xạ trị và nội khoa ung thư được đào tạo chuyên sâu sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân.
Chỉ định xạ trị trong ung thư trực tràng
- Xạ trị trước mổ: Ung thư trực tràng giai đoạn II-III [u xâm lấn khỏi thành trực tràng và/hoặc có di căn hạch vùng chậu] nhưng chưa xâm lấn cân quanh trực tràng, các cơ quan lân cận và cơ thắt hậu môn; ung thư trực tràng có di căn xa.
- Hóa xạ trước mổ: u xâm lấn sát cân quanh trực tràng, các cơ quan lân cận [T4] và ung thư trực tràng thấp.
- Hóa xạ sau mổ: ung thư trực tràng chẩn đoán giai đoạn sau mổ II-III.
Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng bằng MRI
| U xâm lấn cân quanh trực tràng [T3], di căn hạch chậu | U xâm lấn bàng quang [T4b] |
|
|
|
Bệnh nhân cần tư vấn về ung thư trực tràng xin liên hệ Khoa Xạ trị Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Điện thoại: 04 62784163.
Tài liệu tham khảo
1. American joint committee cancer [AJCC] [2010] Cancer staging manual 7 th, Colorectum. Springer:143
2. Gastrointestinal Tumor Study Group [1985] Prolongation of the Disease-Free Interval in Surgically Treated Rectal Carcinoma.N Engl J Med; 312:1465-1472
3. Gian Gaetano Delaini et al. [2005] Rectal cancer_New Frontiers in diagnosis, treatment and rehabilitation.
4. Globocan [2012] Cancer fact and sheets. //globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets.aspx
5. Krook JE et al.[1991] Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma.N Engl J Med.;324[11]:709-15
6. National Comprehensive Cancer Network [NCCN] [2014] Clinical practice guidelines on oncology.Rectal cancer version 3 [2014].
7. Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines [2013] Ann Oncol, 24 [Suppl 6]:81-88.
8. Robert Siegel et al [2009] Preoperative short-course radiotherapy versus combined radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer. A multi-centre prospectively randomised study of the Berlin Cancer Society, BMC Cancer9:50.
9. Sauer et al [2004] Preopertivevesus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med, 351:1731-1740.
10. Thomas PR et al. [1988] Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma.A review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol, 13[4]:245-52.
11. Tepper JE et al. [2001] Final report of INT 0114-Aduvant therapy in rectal cancer: analysis by treatment, stage and gender. In: Proceedings from the American Society of Clinical Oncology, San Francisco, CA. Abstract 489.
Tài liệu tham khảo
1. American joint committee cancer [AJCC] [2010] Cancer staging manual 7 th, Colorectum. Springer:143
2. Gastrointestinal Tumor Study Group [1985] Prolongation of the Disease-Free Interval in Surgically Treated Rectal Carcinoma.N Engl J Med; 312:1465-1472
3. Gian Gaetano Delaini et al. [2005] Rectal cancer_New Frontiers in diagnosis, treatment and rehabilitation.
4. Globocan [2012] Cancer fact and sheets. //globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets.aspx
5. Krook JE et al.[1991] Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma.N Engl J Med.;324[11]:709-15
6. National Comprehensive Cancer Network [NCCN] [2014] Clinical practice guidelines on oncology.Rectal cancer version 3 [2014].
7. Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines [2013] Ann Oncol, 24 [Suppl 6]:81-88.
8. Robert Siegel et al [2009] Preoperative short-course radiotherapy versus combined radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer. A multi-centre prospectively randomised study of the Berlin Cancer Society, BMC Cancer9:50.
9. Sauer et al [2004] Preopertivevesus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med, 351:1731-1740.
10. Thomas PR et al. [1988] Adjuvant postoperative radiotherapy and chemotherapy in rectal carcinoma.A review of the Gastrointestinal Tumor Study Group experience. Radiother Oncol, 13[4]:245-52.
11. Tepper JE et al. [2001] Final report of INT 0114-Aduvant therapy in rectal cancer: analysis by treatment, stage and gender. In: Proceedings from the American Society of Clinical Oncology, San Francisco, CA. Abstract 489.
BS. Nguyễn Đình Châu
Khoa Xạ trị Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Xạ trị Xạ phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108