Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và sự hiện diện hoặc không có dấu hiệu huyết thanh học. Điều trị là thuốc chống tiểu cầu, thuốc chống đông máu, nitrat, thuốc chẹn beta, statins, và liệu pháp tái tưới máu mạch vành. Đối với nhồi máu cơ tim ST chênh lên, sự hồi phục khẩn cấp là thông qua các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp qua da, hoặc, thỉnh thoảng cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Đối với NMCT không ST chênh lên, tái tưới máu là thông qua can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
1. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al: Heart Disease and Stroke Statistics 2018 At-a-Glance: A report of the American Heart Association. Circulation137: :e67–e492, 2018.
Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
ECG thay đổi chỉ định thiếu máu cục bộ mới [sự thay đổi ST/T đáng kể hoặc block nhánh trái mới xuất hiện]
Xuất hiện sóng Q hoại tử
Hình ảnh bằng chứng về sự mất mát mới của cơ tim hoặc chứng bất thường chuyển động khu vực mới của cơ tim
chụp động mạch vành hoặc bằng chứng tử thi bằng huyết khối nội mạch vành
Các tiêu chuẩn khác nhau được sử dụng để chẩn đoán NMCT trong và sau khi can thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, và như nguyên nhân gây tử vong đột ngột.
NMCT cũng có thể được phân thành 5 loại dựa trên nguyên nhân và hoàn cảnh:
Loại 1: NMCT tự phát xảy ra khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, xói mòn,loét hoặc tách gây ra huyết khối một hoặc nhiều nhánh mạch vành gây thiếu máu cơ tim
Loại 2: Thiếu máu cục bộ do nhu cầu oxy tăng [ví dụ, cao huyết áp], hoặc giảm cung [ví dụ như co thắt động mạch vành, tắc nghẽn, hạ huyết áp]
Loại 3: Liên quan đến đột tử do tim
Loại 4a: Liên quan đến sự can thiệp động mạch vành qua da [dấu hiệu và triệu chứng nhồi máu cơ tim với giá trị cTn> 5 lần giá trị giới hạn trên của men tim]
Loại 4b: Có liên quan đến chứng huyết khối động trong stent ĐMV
Loại 5: Liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [dấu hiệu và triệu chứng nhồi máu cơ tim khi các giá trị cTn> URL phần trăm 10x99th]
Nhồi máu cơ tim ảnh hưởng chủ yếu đến tâm thất trái [LV], nhưng tổn thương có thể lan tới tâm thất phải [RV] hoặc tâm nhĩ.
Nhồi máu cơ tim thành sau dưới gây ra một số mức độ rối loạn chức năng thất phải ở khoảng một nửa số bệnh nhân và gây ra bất thường huyết động trong 10 đến 15%. Rối loạn chức năng thất phải nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị nhồi máu cơ tim thành sau dưới và nâng cao áp lực tĩnh mạch cảnh trong với sốc hoặc tụt huyết áp. Nhồi máu cơ tim thất phải làm biến chứng nhồi máu thất trái tăng đáng kể nguy cơ tử vong.
Nhồi máu thành trước có xu hướng lớn hơn và dẫn đến tiên lượng xấu hơn so với nhồi máu cơ tim thành sau dưới. Chúng thường do tắc nghẽn động mạch vành trái, đặc biệt là ở động mạch liên thất trước; nhồi máu thành sau dưới phản ánh tắc động mạch vành phải hoặc tắc động mạch mũ ưu năng.
NMCT có thể là
Xuyên thành
không xuyên thành
Các NMCT xuyên thành bao gồm toàn bộ chiều dày của cơ tim từ màng ngoài tim và nội mạc tử cung thường có đặc trưng bởi sóng Q bất thường trên ECG.
NMCT không xuyên thành [bao gồm NMCT dưới nội mạc] không lan rộng qua thành thất và chỉ gây ra những bất thường ở đoạn ST và T-wave [ST-T]. Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc thường liên quan đến một phần ba cơ tim, nơi mà sức căng cơ tim trên tường cao nhất và lưu lượng máu của cơ tim là dễ bị tổn thương nhất đối với những thay đổi tuần hoàn. Các infarcts này có thể theo sau bởi hạ huyết áp kéo dài.
Vì không thể xác định chính xác được độ sâu hoại tử của vùng cơ tim hoại tử, các trường hợp nhồi máu thường được phân loại là STEMI hoặc NSTEMI bởi sự có mặt hoặc không có độ cao của đoạn ST chênh lên hoặc sóng Q trên ECG. Lượng cơ tim bị phá hủy có thể được ước tính sơ bộ theo mức độ và thời gian men CK tăng cao hoặc bởi mức đỉnh của troponin thường được đo.
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên [STEMI, MI xuyên thành] là hoại tử cơ tim có thay đổi ECG cho thấy đoạn ST chệnh lên và không đảo ngược bởi nitroglycerin. Troponin I hoặc troponin T, và CK tăng lên.
1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction: ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 126:2020–2035, 2012. doi: 10.1161/CIR.0b013e31826e1058
Thông thường, triệu chứng đầu tiên của nhồi máu là đau ngực tức nặng, đau sâu sau xương ức, đau kiểu đau tạng được miêu tả là đau hoặc áp lực, thường xuyên phát ra ở lưng, hàm, cánh tay trái, cánh tay phải, vai, hoặc tất cả các khu vực này. Đau cũng tương tự như đau thắt ngực Triệu chứng và Dấu hiệu Chứng đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng về cảm giác khó chịu hoặc áp lực trước thời gian do thiếu máu cơ tim thoáng qua mà không phải... đọc thêm nhưng thường nghiêm trọng hơn và kéo dài; thường đi kèm với khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, và nôn; và giảm nhẹ hoặc chỉ tạm thời bằng cách nghỉ ngơi hoặc nitroglycerin. Tuy nhiên, khó chịu có thể nhẹ; khoảng 20% các bệnh nhồi cấp cấp tính là im lặng [tức là, không triệu chứng hoặc gây ra các triệu chứng mơ hồ không được bệnh nhân nhận ra là bệnh tật], thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân thường giải thích sự khó chịu của họ như khó tiêu, đặc biệt là vì sự giảm nhẹ tự nhiên có thể bị giả mạo do ăn mòn hoặc quá acid.
Một số bệnh nhân có hiện tượng ngất.
Phụ nữ có nhiều khả năng xuất hiện đau ngực không điển hình. Bệnh nhân cao tuổi có thể có khó thở hơn đau ngực do thiếu máu cục bộ.
Trong các trường hợp thiếu máu trầm trọng, bệnh nhân thường có đau đáng kể và cảm thấy bồn chồn và sợ hãi. Buồn nôn và nôn có thể xảy ra, đặc biệt với NMCT thành dưới. Khó thở và suy nhược do suy giảm chức năng thất trái, phù phổi, sốc, loạn nhịp tim đáng kể có thể chiếm ưu thế.
Da có thể nhợt nhạt, lạnh, và vã mồ hôi. Tím trung ương hoặc ngoại vi có thể xuất hiện. Mạch có thể yếu, và huyết áp có thể thay đổi, mặc dù nhiều bệnh nhân ban đầu có một số mức độ cao huyết áp trong đau đớn.
Âm thanh tim thường hơi xa; âm thanh tim 4 là hầu như phổi biến. Có thể xuất hiện tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏn [phản ánh rối loạn chứng năng cơ nhú] có thể xảy ra. Trong lần kiểm tra ban đầu, một tiếng cọ hoặc những tiếng thổi mạnh gợi ý biến chứng nặng nề hoặc chẩn đoán khác. Phát hiện tiếng
cọ màng tim trong vòng vài giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng NMCT cho thấy viêm màng ngoài
tim Viêm màng ngoài tim Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm khu vực màng ngoài tim, thường đi kèm tụ dịch. Viêm màng ngoài tim có thể do nhiều nguyê... đọc thêm
Trong nhồi máu thất phải [RV], dấu hiệu bao gồm áp lực làm đầy
RV, tĩnh mạch cổ giãn [thường với Dấu Kussmaul
Tĩnh mạch cảnh
ECGs nối tiếp
các marker men tim nối tiếp nhau
Chụp động mạch vành ngay lập tức [trừ khi dùng thuốc tiêu sợi huyết] cho bệnh nhân STEMI hoặc có các biến chứng [ví dụ: đau ngực liên tục, hạ huyết áp, men tim tăng rõ rệt, loạn nhịp không ổn định]
Chụp động mạch vành trì hoãn [trong vòng 24 đến 48 giờ] cho bệnh nhân NSTEMI mà không có biến chứng
Nhồi máu cơ tim thành bên thất trái [theo dõi có được trong vòng vài giờ khi bắt đầu khởi phát]
đoan ST chệnh cao nổi bật trong các đầu I, aVL, V4, và V6 và chênh xuống ở các chuyển đạo đối ứng.
Nhồi máu cơ tim thành bên thất trái [sau 24 giờ đầu]
Đoạn ST chênh ít hơn; sóng Q phát triển đáng kể và sóng R bị mất trong các đạo trình I, aVL, V4, và V6.
Nhồi máu cơ tim thành bên thất trái [vài ngày sau đó]
Q sóng đáng kể và mất điện áp sóng R vẫn tồn tại. Các đoạn ST bây giờ chủ yếu là đẳng điện. ECG có thể chỉ thay đổi chậm trong vài tháng tới.
Nhồi máu thành dưới cấp tính [cơ hoành] [trong vài giờ từ khi khởi phát]
đoạn ST chênh lên cao ở các chuyển đạo D II,D III, và aVF và sự chênh xuống tương đối ở các chuyển đạo khác.
Nhồi máu thành dưới thất trái [diaphragmatic] [sau 24 giờ đầu]
Sóng Q phát triển đáng kể với độ cao phân đoạn ST giảm ở các đầu II, III, và aVF.
Nhồi máu thành dưới thất trái [diaphragmatic] [vài ngày sau đó]
Phân đoạn ST bây giờ đẳng điện. Các sóng Q bất thường trong các đạo trình II, III, và aVF chỉ ra rằng chứng sẹo cơ tim vẫn tồn tại.
Các sóng bệnh lý Q không cần thiết để chẩn đoán. ĐTĐ phải được đọc cẩn thận vì độ cao của đoạn ST có thể tinh tế, đặc biệt là ở các chuyển đạo thành dưới [II, III, aVF]; đôi khi sự chú ý của người đọc là nhầm lẫn tập trung vào các đoạn ST chênh xuống. Nếu triệu chứng là đặc trưng, độ cao đoạn ST trên ECG có độ đặc hiệu 90% và độ nhạy 45% khi chẩn đoán NMCT. Theo dõi bệnh nhân [thu được mỗi 8 giờ trong 1 ngày, sau đó mỗi ngày] thể hiện sự tiến triển dần theo hướng ổn định, mô hình bình thường hoặc phát triển sóng Q bất thường trong một vài ngày có khuynh hướng xác nhận chẩn đoán.
Nếu nghi ngờ nhồi máu thất phải [RV], một ECG 15 đạo trình thường được ghi nhận; thêm các chuyển đạo được đặt tại V4-6R, và, để phát hiện nhồi máu thành sau, V8 và V9.
Sử dụng ECG để chẩn đoán NMCT rất khó khăn khi có block nhánh trái trên điện tâm đồ bởi vì chúng có thể là NMCT ST chênh lên. Độ cao của đoạn ST đồng hướng với phức hợp QRS > độ chênh đoạn ST từ 5 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim. Nhưng nói chung, bất kỳ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý và khởi phát mới [hoặc không được biết là cũ] block nhánh trái được điều trị như STEMI.
Các dấu hiệu tim [dấu hiệu huyết thanh của tổn thương tế bào cơ tim] là các enzyme tim [ví dụ: CK-MB] và nội dung của tế bào [ví dụ troponin I, troponin T, myoglobin] được phóng thích vào máu sau khi hoại tử tế bào cơ tim. Dấu hiệu xuất hiện vào các thời điểm khác nhau sau khi bị thương và mức giảm ở các mức khác nhau. Độ nhạy và độ đặc hiệu của tổn thương tế bào cơ tim khác nhau đáng kể giữa các dấu hiệu này, nhưng troponin [cTn] là nhạy cảm nhất và cụ thể và hiện nay là dấu hiệu của sự lựa chọn. Gần đây, đã có một số xét nghiệm mới về nhịp tim của troponin tim [hs-cTn] cũng rất chính xác. Các xét nghiệm này có thể xác định mức cTn [T hoặc I] một cách đáng tin cậy từ 0,003 đến 0,006 ng/mL [3 đến 6 pg/mL]; một số xét nghiệm nghiên cứu có thể đạt 0,001 ng/mL [1 pg/mL].
Các xét nghiệm cTn trước đây ít nhạy cảm hơn không có khả năng phát hiện ra tăng troponin T ngoại trừ những
bệnh nhân bị rối loạn tim mạch cấp tính. Do đó một Tn "dương" [nghĩa là vượt quá giới hạn phát hiện] rất đặc hiệu. Tuy nhiên, các xét nghiệm hs-cTn mới có thể phát hiện một lượng nhỏ Tn ở nhiều người khỏe mạnh. Do đó, nồng độ troponin phát hiện với xét nghiệm hs-cTn cần được tham chiếu đến phạm vi bình thường và được xác định là "cao" chỉ khi có trên 99% dân số tham chiếu. Hơn nữa, mặc dù mức troponin tăng cao có nghĩa là tổn thương tế bào cơ tim, nhưng nó không cho biết nguyên nhân gây ra tổn
thương [mặc dù bất kỳ sự tăng troponin nào cũng làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi trong nhiều chứng rối loạn]. Do đó, mức độ hs-cTn cần được tham chiếu đến phạm vi bình thường và được xác định là "cao" chỉ khi có trên 99% dân số tham chiếu Hơn nữa, mặc dù mức cTn tăng cao có nghĩa là tổn thương tế bào cơ tim, nhưng nó không cho biết nguyên nhân gây ra tổn thương [mặc dù bất kỳ sự tăng cTn nào cũng làm tăng nguy cơ dẫn đến kết quả bất lợi trong nhiều chứng rối loạn] Ngoài hội chứng mạch
vành cấp tính [ACS], nhiều rối loạn về tim và không tim khác có thể làm tăng nồng độ hs-cTn [xem bảng
Các nguyên nhân gây tăng
troponin Nguyên nhân tăng Troponin
Bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim nên có mức hs-cTn khi nhập viện và 3 giờ sau [ở 0 và 6 giờ nếu sử dụng một bài kiểm tra chuẩn Tn].
Mức hs-cTn phải được giải thích dựa trên xác suất xác định bệnh tật trước khi thử nghiệm của bệnh nhân, ước tính trên lâm sàng dựa trên:
Các yếu tố nguy cơ cho HCVC
Triệu chứng
ECG
Một sắc xuất pre test cao cộng với nồng độ cTn cao gợi lên rất nhiều tình trạng nhồi máu cơ tim, trong khi sắc xuất pre test thấp cộng với cTn bình thường dường như không nghĩ tới nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán là khó khăn hơn khi kết quả xét nghiệm không tương xứng với xác xuất pre test, trong trường hợp mức cTn nối tiếp thường giúp đỡ. Một bệnh nhân có xác suất thử nghiệm thấp và cTn ban đầu hơi cao vẫn ổn định khi xét nghiệm lặp lại có thể có bệnh tim không HCVC [ví dụ như suy tim, bệnh động mạch vành ổn định]. Tuy nhiên, nếu mức lặp lại tăng lên đáng kể [tức là> 20 đến 50%] thì khả năng nhồi máu cơ tim trở nên cao hơn nhiều. Nếu bệnh nhân có khả năng kiểm tra trước khi có nồng độ cTn bình thường tăng> 50% khi đo nồng độ cTc, có thể là nhồi máu cơ tim; tiếp tục mức bình thường [thường là 6 giờ sau khi nghi ngờ cao] gợi ý cần phải theo đuổi chẩn đoán thay thế.
Chụp động mạch được chụp nhanh cho bệnh nhân bị STEMI, bệnh nhân đau ngực liên tục bất kể liệu pháp trị liệu tối đa, và bệnh nhân có biến chứng [ví dụ như đánh dấu tim tăng lên, sốc tim, sốc phản ứng cấp tính, thất trái vách ngăn, loạn nhịp không ổn định]. Bệnh nhân có NSTEMI không biến chứng có các triệu chứng đã được giải quyết thường phải trải qua chụp mạch trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để phát hiện tổn thương có thể cần điều trị.
Sau khi đánh giá và điều trị ban đầu, chụp mạch vành có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có hiện tượng thiếu máu cục bộ [ECG hay các triệu chứng], bất ổn định huyết động, tái nhịp nhanh thất và các bất thường khác gợi lại sự tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ. Một số chuyên gia cũng khuyên rằng chụp mạch phải được thực hiện trước khi xuất viện ở bệnh nhân STEMI với chứng thiếu máu do xơ vữa động dục gây ra trên hình ảnh căng thẳng hoặc một phân suất tống máu 1 [15%]
Nhịp tim nhanh hơn [12%]
Nhồi máu thành trước [6%]
Tỷ lệ tử vong có xu hướng cao hơn ở phụ nữ và ở bệnh nhân tiểu đường.
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân trong 1 năm đầu tiên với NMCT cấp là 8 tới 10 % khi được nhập viện ban đầu. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong 3 đến 4 tháng đầu tiên. Loạn nhịp thất dai dăng, suy tim, chức năng tâm thất kém và thiếu máu cục bộ tái phát biểu hiện nguy cơ cao tử vong. Nhiều nơi đề nghị ECG gắng sức trước khi xuất viện hoặc trong vòng 6 tuần. Hoạt động thể dục tốt mà không có bất thường về ECG kết hợp thường là tiên lượng thuận lợi; đánh giá thêm thường không bắt buộc. Thực hiện kiểm tra gắng sức kém có liên quan đến tiên lượng xấu.
Hoạt động của tim sau khi hồi phục phụ thuộc phần lớn vào việc hoạt động của cơ tim hoạt động như thế nào. Tổn thương cấp tính thêm vào các vết sẹo từ những lần nhồi máu trước. Khi nào > 50% khối lượng thất trái bị tổn thương, sự sống còn kéo dài là không bình thường.
Chăm sóc trước nhập viện: oxy, aspirin, nitrates và chuyển tới trung tâm y tế thích hợp
Thuốc điều trị: Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đau thắt ngực, thuốc chống đông, và trong một số trường hợp các thuốc khác
Liệu pháp tái tưới máu: Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc chụp động mạch với can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Phục hồi chức năng sau xuất viện và quản lý y tế mãn tính của bệnh động mạch vành
Ôxy
Aspirin
Nitrat
Đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế thích hợp
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân và lựa chọn chiến lược tái tưới máu mạch vành
Điều trị thuốc bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và các thuốc khác dựa trên chiến lược tái tưới máu mạch vành
Khi đến phòng cấp cứu, chẩn đoán của bệnh nhân được xác nhận. Liệu pháp dùng thuốc và thời gian can thiệp phụ thuộc vào hình ảnh lâm sàng và chẩn đoán.
Đối với NMCT ST chênh lên, chiến lược tái tưới máu có thể bao gồm điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp ĐMV qua da ngay lập tức. Đối với bệnh nhân NMCT không ST chênh, chụp mạch có thể được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ
nhập viện nếu bệnh nhân ổn định lâm sàng. Nếu bệnh nhân không ổn định [ví dụ, đau ngực liên tục, hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim kéo dài], thì chụp hình mạch phải được thực hiện ngay lập tức [xem hình
Cách tiếp cận nhồi máu cơ tim
Tiếp cận với nhồi máu cơ tim cấp
Tiếp cận với nhồi máu cơ tim cấp
*Morphine nên được sử dụng một cách thận trọng [ví dụ, nếu nitroglycerin chống chỉ định hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng nitroglycerin điều trị]. |
†Biến chứng có nghĩa là do đau thắt ngực hoặc nhồi máu tái phát, suy tim hay loạn nhịp thất. Sự vắng mặt của bất kỳ sự kiện nào ở trênđược gọi là không biến chứng. |
‡Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thường ưu tiên hơn can thiệp động mạch vành qua da cho bệnh nhân hơn trong những trường hợp sau:
Ngoài ra, các tổn thương dài hoặc gần chỗ chi đôi thường không phù hợp với PCI. |
CABG = bắc cầu nối chủ vành; GP = glycoprotein; LDL = lipoprotein tỉ trọng thấp; PCI = Can thiệp ĐMV qua da. |
Tất cả bệnh nhân đều nên được
thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết
khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim... đọc thêm ,
thuốc chống đông máu
Thuốc kháng đông Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm
việc của cơ tim... đọc thêm , và nếu có đau ngực, thuốc chống đau thắt ngực. Các loại thuốc cụ thể được sử dụng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu và các yếu tố khác; việc lựa chọn và sử dụng chúng được thảo luận trong
Thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp
tính Các thuốc điều trị hội chứng vành cấp Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối,
đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim... đọc thêm . Các thuốc khác, như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE, và statins, nên được bắt đầu trong thời gian nhập viện [Xem bảng:
Thuốc điều trị bệnh mạch
vành Những thuốc cho bệnh mạch vành [Coronary Artery Disease]
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính cần được tiêm dưới đây [trừ khi không được chống chỉ định]:
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor cho một số bệnh nhân có nguy cơ cao
thuốc giảm đau thường là nitroglycerin
Beta-blocker
Chất ức chế ACE
Statin
Tất cả các bệnh nhân đều được cho uống aspirin 160 đến 325 mg, nếu không có chống chỉ định, và 81 mg một lần/ngày vô thời hạn sau đó. NO TRANSLTION FOUND IN TM Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong ngắn hạn và dài hạn. Ở những bệnh nhân được thực hiện PCI, một liều nạp clopidogrel [300 đến 600 mg po một lần], prasugrel [60 mg po once] hoặc ticagrelor [180 mg po once] cải thiện kết cục, đặc biệt là khi được cho dùng sớm trước 24 tiếng. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor khởi phát nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn.
Hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH], heparin không phân đoạn, hoặc biivalirudin thường được dùng cho bệnh nhân trừ khi bị chống chỉ định [ví dụ, do chảy máu có hoạt động]. Heparin không phân đoạn phức tạp hơn vì nó đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng thường xuyên [q 6 h] để đạt được mục tiêu kích hoạt PTT [aPTT]. Heparrin trọng lượng phân tử thấp có khả năng sinh khả dụng tốt hơn, được cho bởi liều đơn giản dựa trên liều mà không theo dõi liều lượng aPTT và liều lượng, và có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn. Bivalirudin được khuyến cáo cho bệnh nhân có tiền sử heparin gây tiểu cầu đã biết hoặc nghi ngờ. Thuốc chống đông được tiếp tục dùng cho:
Kéo dài PCI ở bệnh nhân trải qua thủ thuật này
Thời gian nằm viện [ở bệnh nhân dùng LMWH] hoặc 48 giờ [ở bệnh nhân dùng heparin không phân đoạn]
Xem xét chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa cho bệnh nhân có nguy cơ cao [bệnh nhân thiếu máu cơ tim tái phát, thay đổi ECG động hoặc mất ổn định huyết động]. Abciximab, tirofiban, và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương, và sự lựa chọn thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác [ví dụ chi phí, tình trạng sẵn có, quen thuộc]. Chế độ này được tiếp tục thêm ít nhất trong 6 đến 24 giờ.
Đau ngực có thể được điều trị bằng nitroglycerin hoặc đôi khi là morphin. Nitroglycerin là tốt hơn so với morphine, nên được sử dụng một cách thận trọng [ví dụ, nếu bệnh nhân có chống chỉ định với nitroglycerin hoặc bị đau mặc dù điều trị bằng nitroglycerin].
Nitroglycerin
Nitrat Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim...
đọc thêm ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là tưới máu IV liên tục nếu cần. Morphine 2 đến 4 mg IV, lặp lại mỗi 15 phút nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm giảm hô hấp, có thể làm giảm sự co bóp cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Bằng chứng cũng cho thấy việc sử dụng morphine can thiệp vào một số chất ức chế thụ thể P2Y12. Một thử nghiệm hồi cứu lớn cho thấy morphine có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [
1, 2
Tài liệu tham khảo Nhồi máu cơ tim cấp là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hô... đọc thêm
Tiêu chuẩn điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bao gồm beta-blockers, thuốc ức chế ACE, và statin. Thuốc chẹn beta Beta-Blockers Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim... đọc thêm được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định [ví dụ như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, hoặc hen suyễn], đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc ức chế men chuyên Các loại thuốc khác Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim... đọc thêm có thể cung cấp sự bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban [nhưng không phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận], một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II Các loại thuốc khác Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim... đọc thêm có thể được thay thế. Statins Các loại thuốc khác Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp [ACS] bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim... đọc thêm cũng là phương pháp điều trị chuẩn bất kể nồng độ lipid và cần được tiếp tục vô thời hạn.
Đối với bệnh nhân STEMI: Can thiệp ĐMV qua da hoặc tiêu sợi huyết ngay lập tức
Đối với bệnh nhân NSTEMI: Can thiệp mạch vành ngay cho bệnh nhân không ổn định hoặc trong vòng 24 đến 48 giờ đối với bệnh nhân ổn định
Các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh [NSTEMI] không ổn định [ví dụ những người có triệu chứng đau ngực không giảm, hạ huyết áp, hoặc rối loạn nhịp tim nặng] nên tiến hành trực tiếp ở phòng can thiệp tim mạch để xác định tổn thương để yêu cầu chụp mạch vành qua da [PCI] hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành [CABG].
Đối với bệnh nhân NSTEMI không biến chứng,, tái tưới máu ngay lập tức không phải là khẩn cấp vì một động mạch hoàn toàn bị tắc nghẽn khi nhồi máu là không phổ biến. Những bệnh nhân này thường được chụp động mạch vành trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nhập viện để xác định tổn thương mạch vành đòi hỏi PCI hoặc CABG.
Tiêu sợi huyết không được chỉ định cho bệnh nhân NSTEMI. Rủi ro lớn hơn lợi ích.
Đánh giá chức năng
Thay đổi lối sống: Tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn kiêng, giảm cân, ngừng hút thuốc
Thuốc: Tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và statin
Bệnh nhân không chụp mạch vành trong thời gian nhập viện, không có các đặc điểm nguy cơ cao [ví dụ như suy tim, đau thắt ngực tái phát, nhịp tim nhanh hoặc rung thất sau 24 giờ, các biến chứng cơ học như tiếng thổi, sốc
tim] và có phân suất tống máu > 40% dù họ có được điều trị thuốc tiêu sợi huyết thường cần phải kiểm tra gắng sức trước hoặc ngay sau khi xuất viện [xem bảng Đánh Giá Chức Năng Sau Nhồi Máu Cơ Tim
Đánh giá chức năng Sau nhồi máu cơ tim
Điều trị các bệnh cấp tính và điều trị nhồi máu cơ tim thì việc thay đổi các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng, nên giáo dục bệnh nhân. Đánh giá tình trạng thể chất và tình cảm của bệnh nhân và thảo luận với bệnh nhân, tư vấn về lối sống [ví dụ như hút thuốc, chế độ ăn uống, thói quen làm việc và tập thể dục, tập thể dục] và quản lý các yếu tố nguy cơ tích cực có thể cải thiện tiên lượng.
Khi xuất viện, tất cả bệnh nhân nên dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thích hợp, statin, thuốc giảm đau, và các thuốc khác trên cơ sở các bệnh kèm theo.
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149[6]:1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.
2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37[3]:245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.
Nhồi máu cơ tim cấp [MI] là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành.
Các triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp tính bao gồm đau ngực hoặc khó chịu có hoặc không khó thở, buồn nôn, ra mồ hôi.
Phụ nữ và bệnh nhân tiểu đường có nhiều biểu hiện triệu chứng không điển hình, khoảng 20% NMCT cấp tính có triệu chứng thầm lặng.
Chẩn đoán bằng điện tâm đồ và đánh dấu tim.
Điều trị ngay lập tức bao gồm oxy, thuốc giảm đau, thuốc chống tiểu cầu, và thuốc chống đông máu.
Đối với bệnh nhân bị STEMI, chụp mạch ngay lập tức với can thiệp mạch vành [PCI]; nếu PCI ngay lập tức không có, hãy dùng thuốc tiêu sợi huyết..
Đối với bệnh nhân có NSTEMI ổn định, chụp động mạch trong vòng 24 đến 48 giờ; đối với những người không ổn định, chụp mạch ngay với PCI.
Sau khi hồi phục, khởi đầu hoặc tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và statin.