programming 2023

Phác đồ điều trị lao kháng thuốc 2023

Bác sỹ khám, điều trị cho bệnh nhân lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Tiền Giang. [Ảnh: Dương Ngọc/TTXVN]

Ngày 7/4, tại Hà Nội, Chương trình Chống lao Quốc gia phối hợp với Hội Chống lao Hoàng gia Hà Lan tổ chức Hội thảo trực tuyến triển khai phác đồ điều trị lao kháng thuốc mới BPaL, tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ lâm sàng, cán bộ xét nghiệm tại tuyến trung ương và các đơn vị tham gia Dự án LIFT TB.

Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương, Chủ nhiệm Chương trình Chống lao Quốc gia, cho biết phác đồ điều trị lao kháng thuốc mới BPaL do WHO khuyến nghị có nhiều ưu điểm hơn. Đó là thời gian điều trị của giai đoạn tấn công ngắn hơn so với phác đồ cũ, thường là 4 tháng [kéo dài tối đa đến 6 tháng] và giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng. Trong khi phác đồ điều trị lao đa kháng thông thường có giai đoạn điều trị tấn công kéo dài 8 tháng và tổng thời gian điều trị kéo dài 20 tháng.

[Lao đa kháng thuốc: Nguồn lây lan nguy hiểm cho cộng đồng]

Tổ chức Y tế thế giới [WHO] khuyến cáo phác đồ BPal có hiệu quả điều trị lên tới 90%. Phác đồ này đã được WHO khuyến cáo triển khai trong chương trình chống lao của nhiều quốc gia.

“Hiện nay, Việt Nam có gánh nặng bệnh lao và lao kháng thuốc cao. Phác đồ điều trị lao kháng thuốc của chúng ta khá dài từ 18-20 tháng. Do đó, chúng ta cần một phác đồ điều trị khác, rút ngắn thời gian điều trị hơn. Việt Nam là một trong các quốc gia tiên phong trong điều trị bệnh nhân kháng thuốc nặng bằng phác đồ mới này, bảo đảm việc thí nghiệm phác đồ mới có lợi ích tối đa cho người bệnh và cộng đồng,” Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Viết Nhung chia sẻ.

Theo Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Viết Nhung, Việt Nam tiến hành nghiên cứu triển khai thí điểm theo dõi dọc sử dụng phác đồ điều trị BPaL. Mục tiêu chính của nghiên cứu là ước hiệu quả và mức độ an toàn của phác đồ BPaL trên bệnh nhân lao đa kháng thuốc [MDR-TB]/kháng rifampicin [RR-TB] có kháng thêm với nhóm fluoroquinolone [FQ] và bệnh nhân không dung nạp thuốc hoặc thất bại trong điều trị lao đa kháng thuốc [MDR-TB].

Chăm sóc bệnh nhân lao phổi. [Nguồn: TTXVN]

Nghiên cứu sẽ thu nhận 567 bệnh nhân trong thời gian 3 năm tại 3 địa phương gồm Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và Cần Thơ và sẽ cung cấp bằng chứng cho việc quyết định triển khai mở rộng.

Chương trình Chống lao quốc gia sẽ điều trị cho ít nhất cho 100 bệnh nhân nội trú theo phác đồ mới trong thời gian một tháng.

Sau khi có kết quả, rút kinh nghiệm trong điều trị, Chương trình sẽ có báo cáo với Bộ Y tế về việc thay đổi phác đồ điều trị mới.

“Thông qua nghiên cứu này, năng lực của Chương trình Chống lao quốc gia được tăng cường trong việc triển khai thực hiện phác đồ BpaL. Kết quả của nghiên cứu sẽ được sử dụng để hỗ trợ việc triển khai mở rộng phác đồ trên quy mô toàn quốc,” Chủ nhiệm Chương trình Chống lao Quốc gia thông tin.

Tuy nhiên, Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Viết Nhung cũng cho biết vấn đề vướng mắc chính hiện nay là theo Thông tư mới, yêu cầu các điểm nghiên cứu phải có đánh giá của GCP mới được công nhận và điều trị.

“Hiện nay đánh giá theo GCP mới chỉ có Bệnh viện Phổi Trung ương đáp ứng yêu cầu. Do đó, tại hội thảo, chúng tôi cũng bàn luận các giải pháp, hỗ trợ cho các đơn vị được đăng ký theo tiêu chuẩn GCP của Bộ Y tế,” Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Viết Nhung nói.

Dự án LIFT-TB [Leveraging Innovation for Faster Treatment of Tuberculosis] giai đoạn 2021-2023 với ngân sách của Cơ quan Hợp tác quốc tế Hàn Quốc [KOICA - Korea International Cooperation Agency] thông qua tổ chức của TB Alliance hỗ trợ triển khai thí điểm phác đồ BPaL tại 7 quốc gia, trong đó có Việt Nam./.

1. ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH
1.1. Nghi Lao: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý của Lao. Triệu chứng thường gặp nhất của Lao phổi là ho đàm trên 2 tuần, có thể kèm theo bởi các triệu chứng hô hấp khác [khó thở, đau ngực, ho ra máu] và /hoặc các triệu chứng toàn thân [chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, mệt]
1.2. Ca Lao: là một ca Lao xác định hoặc một ca được BS chuyên khoa chẩn đoán là Lao và quyết định điều trị Lao đủ thời gianS
1.3. Ca Lao xác định: bệnh nhân có M. tuberculosis phân lập được từ một bệnh phẩm lâm sàng bằng cấy hoặc bằng các phương pháp mới về sinh học phân tử.
2. NHỮNG YẾU TỐ PHÂN LOẠI CA LAO
Một ca Lao được phân loại theo 4 yếu tố:
-Vị trí giải phẫu của bệnh
-Kết quả vi trùng học [kể cả t́nh trạng kháng thuốc]
-Tiền sử điều trị
-Tình trạng HIV
2.1. Vị trí giải phẫu của bệnh lao
Quan trọng cho thống kê báo cáo và xác định nguồn lây là những người có Lao phổi
2.1.1. Lao phổi [LP]: là ca Lao ở nhu mô phổi.
– Lao kê được xếp loại là Lao phổi
– Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực [trung thất, rốn phổi], tràn dịch màng phổi do Lao, nếu không có tổn thương phổi trên x-quang được xếp loại là Lao ngoài phổi
– Bệnh nhân có cả Lao phổi và Lao ngoài phổi được xếp loại là Lao phổi
2.1.2. Lao ngoài phổi [LNP]: ca Lao xảy ra ở các cơ quan khác hơn phổi, thí dụ: màng phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, da, khớp và xương, màng năo.
– Nếu có nhiều vị trí ngoài phổi cùng bị, định nghĩa tùy vào vị trí biểu thị hình thức nặng nhất.
– Trừ khi xác định bằng cấy, một ca LNP không thể đáp ứng định nghĩa ca Lao xác định nêu trên.
2.2. Kết quả vi trùng học
Vi trùng học bao hàm kết quả soi đàm của các ca phổi và sự phân lập được M. tuberculosis bằng cấy hoặc các phương pháp mới khác cho một ca bất kỳ nào
Tiêu chuẩn 2 của ISTC: mọ̣i bệnh nhân nghi có Lao phổi phải có ít nhất 2 mẫu đàm soi trực tiếp ở la bô được đảm bảo chất lượng. Nếu có thể thì ít nhất phải có 1 mẫu đàm lấy lúc sáng sớm.
Tiêu chuẩn 4 của ISTC: mọi bệnh nhân có x-quang lồng ngực gợi ý Lao cần được thử đàm.
Ca soi dương có tính lây nhiễm nhất cho người chung quanh, là tâm điểm cho các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và thăm dò các người tiếp xúc. Theo dõi kết quả điều trị bằng vi trùng học là thực tiễn và khả thi nhất.
Cần xác định những ca soi đàm âm, đặc biệt ở người sống với HIV có tỷ lệ tử vong cao hơn các ca Lao phổi soi đàm dương.
2.2.1. Lao phổi soi đàm dương: nếu vào lúc bắt đầu điều trị có ít nhất 1 mẫu đàm soi AFB dương.
2.2.2. Lao phổi soi đàm âm:
– Đàm soi âm nhưng cấy dương với M. tuberculosis:
* Một ca Lao phổi được xem như soi âm nếu có ít nhất 2 mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu điều trị
* Nếu sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ > 1% hoặc ≥ 5% ở bệnh nhân Lao, cần cấy đàm cho người soi âm để xác định Lao.
– Hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
* BS chuyên khoa quyết định điều trị Lao đủ thời gian và
* Bất thường trên x-quang phù hợp Lao phổi hoạt động và
– Có nhiễm HIV [xác định bằng xét nghiệm hoặc bằng chứng lâm sàng mạnh]
– Hoặc nếu HIV âm [hoặc không biết nhưng sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp] không có đáp ứng cải thiện sau một liệu tŕnh kháng sinh phổ rộng [không gồm thuốc kháng Lao và các loại fluroquinolones và aminoglycosides]
Những ca Lao phổi không có kết quả soi đàm được đăng ký là “không soi đàm”.
2.3. Tiền sử điều trị lao
Cần xác định những bệnh nhân đã được điều trị trước đó vì có nguy cơ kháng thuốc tăng. Vào lúc bắt đầu điều trị, cần lấy bệnh phẩm để cấy và làm KSĐ cho tất cả những bệnh nhân đã được điều trị trước đó.
2.3.1. Bệnh mới: chưa bao giờ điều trị Lao, hoặc có dùng thuốc kháng Lao dưới 1 tháng. Bệnh nhân mới có thể có vi trùng học dương hoặc âm, và bệnh có thể ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào.
2.3.2. Bệnh nhân đã có điều trị trước đây: quá khứ đã dùng thuốc kháng Lao từ 1 tháng hoặc hơn, có thể dương hoặc âm về vi trùng học, và có thể bất kỳ vị trí cơ thể nào. Những bệnh nhân này còn được phân loại sâu hơn theo kết quả của lần điều trị gần nhất.
Bệnh nhân có soi đàm dương lúc kết thúc [hoặc quay trở lại từ] lần điều trị thứ hai hoặc sau nữa không còn được xếp loại “mạn tính”. Thay vào đó, họ được phân loại theo kết quả của lần tái điều trị gần nhất: tái phát, bỏ trị hoặc thất bại

Nhóm đăng ký		Vi trùng	Kết quả lần điều trị gần nhất
Mới		+ hoặc –	–
Đã điều trị trước đó	Tái phát	+	Khỏi bệnh Hòan thành
	Thất bại	+	Thất bại
	Bỏ trị trị lại	+	Bỏ trị
Chuyển đến		+ hoặc –	Còn đang điều trị
Khác		+ hoặc –	Những ca không thỏa tiêu chí trên: – Không biết có trị chưa? – Có trị nhưng không biết kết quả – Trị lại với Lao phổi soi âm hoặc Lao ngoài phổi có vi trùng học âm tính

2.4. Tình trạng HIV
Quyết định điều trị co-trimoxazole và bắt đầu điều trị kháng vi rút [ART]
3. CÁC CÔNG THỨC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN
3.1. Mục tiêu điều trị:
-Chữa khỏi bệnh nhân và phục hồi chất lượng cuộc sống và khả năng sản xuất
-Ngăn ngừa tử vong do lao hoạt động hoặc do các tác động muộn
-Ngừa Lao tái phát
-Giảm lây truyền Lao cho người khác
-Ngừa hình thành và lây truyền kháng thuốc
3.2. Các thuốc kháng Lao thiết yếu
Liều lượng hàng ngày được tiêu chuẩn hóa thành 3 hoặc 4 hạng thể trọng: 30-39 kg, 40-54 kg, 55-70 kg, và trên 70 kg.

Thuốc	Liều khuyến cáo
Dùng hàng ngày	Dùng tuần 3 lần
Liều và khoảng [mg/kg thể trọng]	Tối đa [mg]	Liều và khoảng [mg/kg thể trọng]	Tối đa [mg]
Isoniazid	5 [4-6]	300	10 [8-12]	900
Rifampicin	10 [8-12]	600	10 [8-12]	600
Pyrazinamide	25 [20-30]	–	35 [30-40]	–
Ethambutol	15 [15-20]	–	30 [25-35]	–
Streptomycin*	15 [12-18]		15 [12-18]	1000

*Bệnh nhân trên 60 tuổi có thể không dung nạp nhiều hơn 500-750 mg mỗi ngày, nên liều được giảm đi còn 10 mg.kg/ngày cho bệnh nhân trong nhóm tuổi này. Bệnh nhân dưới 50 kg có thể không dung nạp liều trên 500-750 mg.
Các thuốc kháng lao phối hợp với liều cố định [fixed-dose combinations, FDCs]:
Được nghĩ giúp ngừa hình thành kháng thuốc do đơn trị liệu có thể xảy ra khi dùng thuốc rời, kê toa ít nhầm lẫn, điều chỉnh liều dễ hơn, số viên ít hơn giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị.
3.3. Bệnh nhân mới: được xem như có Lao nhạy cảm thuốc, trừ 2 trường hợp:
-Ở nơi có tỷ lệ kháng isoniazid cao ở bệnh nhân mới
-Bị Lao sau tiếp xúc với bệnh nhân có Lao kháng thuốc có bằng chứng, những người này có thể có cùng kiểu kháng thuốc như nguồn lây. Cần làm kháng sinh đồ lúc bắt đầu điều trị và trong khi chờ kết quả, công thức dựa trên kháng sinh đồ của ca nguồn lây giả định.
Công thức của CTCLQG: 2RHEZ/4RHE, thuốc uống mỗi ngày
3.4. Bệnh nhân đã điều trị trước đó và kháng đa thuốc:
Điều trị Lao trước là yếu tố quyết định mạnh cho tình trạng kháng thuốc, quan trọng nhất là MDR.
3.4.1. Tầm soát MDR cho những bệnh nhân sau:
– Bệnh nhân tái phát
– Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị
– Bệnh nhân thất bại công thức 1
– Bệnh nhân đang điều trị công thức 2 có xét nghiệm đàm dương tính sau 3 tháng điều trị
– Bệnh nhân thất bại công thức 2 [bệnh nhân vẫn có xét nghiệm đàm dương tính sau 5-7 tháng điều trị công thức 2 hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận thất bại công thức 2 nay quay lại khám và điều trị]
– Bệnh nhân dương tính khác [thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng …]
– Bệnh nhân Lao/HIV [bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính]
– Người tiếp xúc với bệnh nhân MDR được chẩn đoán mắc Lao [bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính]
3.4.2. Lấy 2 mẫu đàm, thực hiện Hain test.
Đối với những bệnh nhân có kết quả mẫu đàm soi trực tiếp âm tính cần làm KSĐ [Hain test, KSĐ thông thường] trên mẫu nuôi cấy dương tính
Bệnh nhân MDR cần làm KSĐ thuốc kháng lao hàng 2 để phát hiện và loại trừ XDR
3.4.3.Công thức chuẩn cho bệnh nhân có điều trị trước đó:
– Nếu không có KSĐ nhanh, điều trị theo kinh nghiệm như sau: bệnh nhân thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao [tái phát hoặc bỏ trị sau khi điều trị lần 2 hoặc hơn] bị MDR: điều trị công thức MDR theo kinh nghiệm. Nếu bệnh nhân bỏ trị hoặc tái phát sau lần điều trị thứ 1, và nếu số liệu cho thấy MDR ở mức thấp: dùng công thức tái trị với các thuốc hàng 1. Khi có kết quả KSĐ, điều chỉnh lại công thức cho phù hợp
– Nếu không có KSĐ, tiếp tục công thức theo kinh nghiệm cho đủ thời gian.

KSĐ	Khả năng bị MDR [nhóm đăng ký của bệnh nhân]
Khả dụng cho bệnh nhân đã có điều trị trước đó	Cao [thất bại]	Trung bình hoặc thấp [tái phát, bỏ trị]
Phương pháp SHPT nhanh	KSĐ có kết quả sau 1-2 ngày xác nhận hoặc bác bỏ MDR để hướng dẫn lựa chọn công thức điều trị
Phương pháp quy ước	Trong khi chờ kết quả KSĐ: Công thức cho MDR theo kinh nghiệm, điều chỉnh sau khi có kết quả KSĐ	Công thức điều chỉnh sau khi có kết quả KSĐ
Không [tạm thời]	Điều trị MDR theo kinh nghiệm Công thức được điều chỉnh sau khi có KSĐ hoặc số liệu về kháng thuốc	Công thức được điều chỉnh theo KSĐ hoặc số liệu về kháng thuốc

4. Theo dõi điều trị

Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau:- Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.
– Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, X-quang và tác dụng phụ của thuốc. Đối với trẻ em phải cân hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng.
– Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần
+ Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6.

Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi

– Với đờm còn AFB[+] ở cuối tháng thứ 2, chuyển điều trị duy trì, làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ở cuối tháng thứ 3. Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB[+], cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF [hoặc nuôi cấy và KSĐ].
– Lưu ý: ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xác định được chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định PĐ lao đa kháng.

5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
5.1. Khỏi [cure]: bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị có đàm soi dương hoặc cấy dương, có đàm soi âm hoặc cấy âm vào tháng cuối và vào ít nhất một lần trước đó.
5.2. Hoàn thành [treatment completed]: hoàn tất điều trị, nhưng không có soi đàm âm hoặc kết quả cấy đàm vào tháng cuối và vào ít nhất một trước đó [do không thử đàm hoặc không có kết quả]
5.3. Thất bại [treatment failure]: có soi đàm hoặc cấy đàm dương vào tháng thứ 5 hoặc muộn hơn. Cũng trong nhóm này nếu bệnh nhân có MDR vào bất kỳ thời điểm nào, bất kể soi đàm dương hay âm.
5.4. Tử vong: chết vì bất kể lý do gì trong quá trình điều trị
5.5. Bỏ trị [default]: điều trị bị gián đoạn từ 2 tháng liên tiếp trở lên
5.6. Chuyển đi: bệnh nhân được chuyển đi tới một đơn vị đăng ký và báo cáo khác và kết quả điều trị không rõ.
5.7. Thành công: kết hợp cả khỏi và hoàn thành.
Xử trí các trường hợp gián đoạn điều trị:
Cần tiếp xúc với bệnh nhân trong vòng 1 ngày nếu trong giai đoạn tấn công và trong vòng 1 tuần nếu trong giai đọn duy trì sau khi bệnh nhân không điều trị.
Nếu bệnh nhân quay lại sau khi bỏ trị hoặc gián đoạn điều trị, cần làm cấy và KSĐ
6. PHÒNG NGỪA CÁC TÁC DỤNG CÓ HẠI CUA THUỐC [ xem phần xử trí tác dụng có hại]
7. TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV
Tử vong ở bệnh nhân Lao nhiễm HIV cao hơn không nhiễm HIV. Bệnh nhân HIV có Lao phổi soi đàm âm và Lao ngoài phổi tử vong nhiều hơn Lao phổi soi dương. Tử vong giảm đi ở bệnh nhân điều trị đồng thời ART.
Bệnh nhân Lao có HIV thì ưu tiên hàng đầu là điều trị Lao, tiếp theo bằng điều trị co-trimoxazole và ART.
Công thức điều trị Lao mới và tái trị cho bệnh nhân nhiễm HIV giống như bệnh nhân không nhiễm HIV, lưu ý thuốc được dùng mỗi ngày trong suốt liệu trình điều trị. Thời gian điều trị ít nhất cũng bằng thời gian ở bệnh nhân không nhiễm HIV, có thể là 8 tháng thay vì 6 tháng.
Co-trimoxazole cho sớm nhất có thể và kéo dài suốt thời gian điều trị Lao
Điều trị ART: chỉ định cho mọi bệnh nhân nhiễm HIV có Lao hoạt động, bất kể số lượng CD4. Điều trị Lao trước, sau đó ART sớm nhất có thể được trong vòng 8 tuần lễ sau khi bắt đầu trị Lao.
Công thức điều trị: 2NRTIs + 1 NNRTI, các thuốc ức chế proteases dùng cho công thức hàng 2.
NRTI: zidovudine [AZT], tenofovir disoproxil fumarate [TDF], phối hợp với:
            Lamivudine [3TC], emtricitabine [FTC]
NNRTI: efavirenz [EFV], nevirapine [NVP]
Công thức thường dùng: AZT + 3TC + EFV [NVP]
                                        TDF + 3TC [hoặc FTC] + EFV [NVP]
                                    Hoặc 3 NRTIs: AZT + 3TC + TDF [hoặc ABC]
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Treatment of tuberculosis: guilines for national programmes, 4th ed. Geneva, WHO, 2010 [accessed 29 october 2006].
2. International standards for tuberculosis care, The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.
3. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommandations for HIV-prevalent and resource-constrained settings, WHO, 2007.
4. Hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao quốc gia, Bộ Y tế, Hà nội, 2011.
5. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO [Ban hành kèm theo Quyết định số: 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế].

Bài Viết Liên Quan

Toplist mới

Bài mới nhất

Chủ Đề