Mẫu sổ khám bệnh của bộ y tế

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2017, 18:51

MS: 01/BV-01 SỞ Y TẾ SỔ KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN: KHOA: Hướng dẫn: - Ngày, tháng ghi trang, hết ngày kẻ ngang ghi tiếp Cuối tháng làm báo cáo ghi sổ sang trang In khổ A2 gấp đơi, in mẫu kẻ dòng trang, trang in trang bìa, tên sổ đưa vào - Bắt đầu sử dụng ngày: / / Hết sổ, nộp lưu trữ ngày: / / Số TT Họ tên người bệnh Tuổi Nam Nữ Địa Số Bảo hiểm y tế Nơi giới thiệu Chẩn đoán Tuyến Khoa khám bệnh Cách giải quyết/ chuyển [đánh dấu x vào ô tương ứng] Đối tượng Chỉ định điều trị [nếu có thủ thuật ghi rõ] Vào viện Tuyến Tuyến Ngoại trú Về nhà Tiến hành thủ thuật Khám C/khoa Họ tên bác sỹ khám bệnh Thu phí Miễn phí Cấp cứu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ...Số TT Họ tên người bệnh Tuổi Nam Nữ Địa Số Bảo hiểm y tế Nơi giới thiệu Chẩn đoán Tuyến Khoa khám bệnh Cách giải quyết/ chuyển [đánh dấu x vào ô tương ứng]... [nếu có thủ thuật ghi rõ] Vào viện Tuyến Tuyến Ngoại trú Về nhà Tiến hành thủ thuật Khám C/khoa Họ tên bác sỹ khám bệnh Thu phí Miễn phí Cấp cứu 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- Xem thêm -

Xem thêm: Mẫu sổ khám bệnh - Sổ khám bệnh mau so kham benh,

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH HỆ THỐNG BIỂU MẪU THỐNG KÊ Y TẾ ÁP DỤNG ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH, HUYỆN VÀ XÃ

Căn cứ Luật Thống kê ngày 17 tháng 6 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 40/2004/NĐ-CP ngày 13 tháng 2 năm 2004 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Thống kê;

Căn cứ Nghị định của Chính phủ số 03/2010/NĐ-CP ngày 13 tháng 01 năm 2010 quy định nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức thống kê Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 43/2010/QĐ-TTg ngày 2 tháng 6 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Hệ thống chỉ tiêu thống kê;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính;

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế áp dụng đối với các cơ sở y tế tỉnh, huyện và xã.

Điều 1. Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế

Ban hành kèm theo Thông tư này Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế cho tuyến tỉnh, huyện và xã, bao gồm:

1. Sổ ghi chép hoạt động cung cấp dịch vụ y tế và quản lý sức khỏe của cơ sở y tế xã, phường, thị trấn gồm: 12 mẫu sổ và 01 phiếu [Phụ lục 1];

2. Biểu mẫu báo cáo thống kê y tế của xã, phường, thị trấn [sau đây gọi tắt là xã] gồm: 10 biểu [Phụ lục 2].

3. Biểu mẫu báo cáo thống kê của huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh [sau đây gọi tắt là huyện] gồm: 16 biểu [Phụ lục 3].

4. Biểu mẫu báo cáo của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương [sau đây gọi tắt là tỉnh] gồm: 18 biểu [Phụ lục 4].

Điều 2. Chế độ thống kê báo cáo

1. Kỳ báo cáo, phương thức báo cáo thực hiện theo quy định tại Quyết định số 15/2014/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 17 tháng 02 năm 2014 về việc ban hành Chế độ báo cáo thống kê tổng hợp áp dụng đối với các Bộ, ngành.

2. Quy trình báo cáo:

a] Tuyến xã:

- Đơn vị gửi báo cáo: Trạm Y tế xã;

- Đơn vị nhận báo cáo: đơn vị đầu mối tuyến huyện theo phân công của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

b] Tuyến huyện:

- Đơn vị gửi báo cáo: đơn vị đầu mối tuyến huyện theo phân công của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Đơn vị nhận báo cáo: Sở Y tế;

c] Tuyến tỉnh:

- Đơn vị gửi báo cáo: Sở Y tế;

- Đơn vị nhận báo cáo: Bộ Y tế [Vụ Kế hoạch - Tài chính].

Điều 3. Tổ chức thực hiện

1. Sở Y tế có trách nhiệm giao cho một đơn vị y tế huyện làm đầu mối thực hiện chế độ báo cáo thống kê về toàn bộ hoạt động y tế trong phạm vi huyện.

2. Vụ Kế hoạch - Tài chính, Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện ghi chép biểu mẫu, phương pháp thu thập, tổng hợp báo cáo để thực hiện thống nhất trên phạm vi toàn quốc.

Điều 4. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 10 năm 2014.

Quyết định số 3440/QĐ-BYT ngày 17 tháng 9 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hệ thống sổ sách, biểu mẫu báo cáo thống kê y tế hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.

Điều 5. Trách nhiệm thi hành

Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ Y tế [Vụ Kế hoạch - Tài chính] để nghiên cứu, giải quyết./.

PHỤ LỤC 1

SỔ GHI CHÉP HOẠT ĐỘNG CUNG CẤP DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CỦA CƠ SỞ Y TẾ XÃ PHƯỜNG, THỊ TRẤN

Bao gồm: 12 mẫu và 01 phiếu:

1- Sổ khám bệnh [A1/YTCS]

A1/YTCS

SỔ KHÁM BỆNH

Mục đích:

Sổ khám bệnh [A1/YTCS] sử dụng ghi chép các thông tin về khám chữa bệnh [KCB] của trạm Y tế xã. Sổ này cũng có thể sử dụng cho phòng khám đa khoa, chuyên khoa liên xã, phòng khám của các cơ sở y tế tư nhân, y tế ngành...

Tại trạm Y tế: Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của nhân viên trạm y tế. Thông tin của Sổ sẽ là nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo, tính toán chỉ số phục vụ đánh giá tình hình sức khỏe của xã, khả năng chuyên môn của cán bộ y tế và tình hình thực hiện tiêu chí quốc gia về y tế xã.

Sổ Khám bệnh còn được sử dụng để ghi chép các trường hợp khám chữa phụ khoa và các trường hợp TNTT, ...

Đối với các trường hợp khám bệnh là đối tượng BHYT cũng được ghi vào sổ khám bệnh và ghi rõ số thẻ và các mã để phân biệt đối tượng bảo hiểm.

Để tránh nhầm lẫn khi tổng hợp số lần khám bệnh, những người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc .... không được tính là lần khám bệnh. Những trường hợp trạm y tế, các cơ sở y tế tuyến trên xuống xã để khám sức khỏe định kỳ, khám nghĩa vụ quân sự, khám nha học đường, khám định kỳ cho người cao tuổi, phụ nữ, khám chiến dịch... thì chỉ tính là khám dự phòng và không ghi vào sổ khám bệnh này, có thể ghi ra biểu mẫu riêng để tiện cho việc tổng hợp.

Trách nhiệm ghi:

Tại TYT xã và các phòng khám: Y, bác sỹ mỗi khi khám bệnh phải có trách nhiệm ghi trực tiếp đầy đủ các thông tin như đã quy định trong sổ. Trưởng TYT hoặc trưởng phòng khám có trách nhiệm kiểm tra, theo dõi và tổng hợp báo cáo số liệu định kỳ gửi tuyến trên, chịu trách nhiệm chất lượng thông tin ghi chép trong sổ và số liệu trong báo cáo. Đối với TYT, sổ này còn là biên bản về tình hình sức khỏe diễn ra trong địa bàn xã/phường. Trường hợp cán bộ y tế đến khám bệnh và chữa bệnh tại nhà của bệnh nhân cũng được ghi chép vào sổ này.

Phương pháp ghi chép: Sổ gồm 13 cột

Ghi từng ngày, tháng khám bệnh [ngày, tháng, năm] vào chính giữa quyển sổ.

- Cột 1 [thứ tự]: Ghi số thứ tự từ 1 đến [n] theo từng tháng.

Sang tháng tiếp theo lại ghi thứ tự như tháng trước.

- Cột 2 [họ tên]: Ghi đầy đủ họ tên người bệnh. Đối với trẻ dưới 1 tuổi, nếu cần có thể ghi thêm tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng để tiện tìm kiếm và theo dõi

- Cột 3,4 [tuổi]: Ghi số tuổi ở cột [nam] nếu là bệnh nhân [BN] nam, hoặc ghi số tuổi ở cột [nữ] nếu là BN nữ. Nếu trẻ em dưới 1 tuổi cần ghi rõ số tháng tuổi và dưới một tháng tuổi thì ghi ngày tuổi [ví dụ: trẻ được 28 ngày thì ghi 28ng, trẻ được 6 tháng tuổi thì ghi 6th].

- Cột 5 [số thẻ BHYT]: Ghi toàn bộ số thẻ của bệnh nhân và mã thẻ

- Cột 6 [địa chỉ]: Ghi địa chỉ thường trú của BN [thôn/đội/ấp]. Đối với những người ở xã khác ghi thêm xã; đối với người của huyện khác thì ghi thêm huyện tương tự như vậy đối với người ở tỉnh khác thì ghi tỉnh, huyện, xã.

- Cột 7 [nghề nghiệp]: Ghi nghề nghiệp chính của BN, trong trường hợp một người bệnh đến khám có nhiều nghề thì ghi nghề nào mà sử dụng nhiều thời gian làm việc nhất.

- Cột 8 [dân tộc]: Ghi rõ BN thuộc dân tộc gì như kinh, nùng, tày v.v...

- Cột 9 [triệu chứng chính]: Ghi rõ các triệu chứng chính. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi cần ghi rõ dấu hiệu hay hội chứng hoặc triệu chứng chính.

- Cột 10 [chẩn đoán]: Cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ hoặc phân loại của y tế cơ sở.

- Cột 11 [phương pháp điều trị]: Ghi rõ tên thuốc, số lượng [viên, ống], số ngày sử dụng. Đối với các loại vitamin thì ghi tên vitamin, không cần ghi liều lượng ngày sử dụng. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bằng YHCT thì ghi tóm tắt như châm cứu, thuốc đông y hoặc thang thuốc.

- Cột 12 [y, bác sĩ khám bệnh]: Ghi rõ chức danh y bác sỹ và tên người khám bệnh.

- Cột 13 [ghi chú]: Nếu BN phải gửi tuyến trên hoặc các thông tin khác không có trong các cột mục trên.

Cuối mỗi tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau và tổng hợp một số thông tin chính như tổng số lần khám bệnh, một số bệnh tật chính để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm.

2- Sổ tiêm chủng của trẻ em

2.1. Sổ tiêm chủng cơ bản cho trẻ em [A2.1/YTCS]

A2.1/YTCS

SỔ TIÊM CHỦNG CƠ BẢN CHO TRẺ EM

Mục đích:

Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ em < 1 tuổi để phòng 8 bệnh có vắc xin phòng ngừa. Thông tin từ sổ phục vụ việc theo dõi, động viên trẻ trong xã/phường tiêm chủng đầy đủ để phòng các bệnh nguy hiểm, nhằm góp phần hạ thấp tỷ suất tử vong trẻ em. Sổ tiêm chủng còn là cơ sở để dự trù vắc xin, dụng cụ tiêm chủng, phân công công việc cho cán bộ trạm và là nguồn số liệu để tính toán chỉ số phản ánh tình hình, chăm sóc sức khỏe trẻ em.

Trách nhiệm ghi:

Cán bộ trạm Y tế có trách nhiệm ghi chép sau mỗi lần cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ và tổng hợp số liệu. Sổ này dùng để ghi chép tất cả các trường hợp tiêm chủng thường xuyên, tiêm chiến dịch và dịch vụ.

Phương pháp ghi sổ:

1. Tất cả trẻ em trong diện tiêm chủng đều phải được đăng ký trong SỔ TIÊM CHỦNG. Ghi rõ ràng chính xác họ tên, ngày, tháng, năm sinh, địa chỉ. Mọi trẻ sinh trong cùng một tháng ghi vào cùng một trang [hoặc một số trang], mỗi trẻ ghi cách nhau một dòng. Trong trường hợp trẻ mới đẻ chưa có tên chính thức thì ghi sơ sinh [SS] lần tiêm sau nếu đã có tên thì điền bổ sung vào cột họ và tên.

2. Hàng tháng ghi bổ sung những trẻ mới sinh, mới chuyển đến hoặc bị bỏ sót chưa được đăng ký. Chú ý đăng ký hết vào SỔ TIÊM CHỦNG, tránh bỏ sót trẻ trong diện tiêm chủng.

3. Mọi trường hợp trẻ bị chết, chuyển đến, chuyển đi đều cần ghi rõ ngày tháng năm trong cột ghi chú.

4. Mỗi lần tiêm chủng phải ghi rõ ngày, tháng, năm trẻ được tiêm vào cột tương ứng, đối với từng loại vắc xin. Đối với vắc xin viêm gan B sơ sinh, nếu trẻ được tiêm mũi trong vòng 24 giờ đầu sau khi sinh thì ghi vào cột ≤ 24 giờ, nếu tiêm mũi sau 24 giờ thì ghi vào cột > 24 giờ.

5. Sẹo BCG phải được kiểm tra và ghi vào sổ trong những lần tiêm chủng sau.

6. Một trẻ được coi là tiêm chủng đầy đủ và đúng quy định khi trẻ đã được tiêm/uống:

- 01 liều vắc xin BCG có sẹo [nêu chưa có sẹo thì không được tính và phải tiêm lại]

- 03 liều vắc xin Bại liệt, bắt đầu từ khi cháu được 2 tháng tuổi, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 tháng.

- 03 liều vắc xin phối hợp DPT-VGB-Hib, bắt đầu từ khi cháu được 2 tháng tuổi, mỗi lần cách nhau ít nhất 1 tháng.

- Một lần tiêm vắc xin Sởi sau 9 tháng kể từ ngày sinh.

7. Ghi rõ số liều vắc xin uốn ván mà bà mẹ đã được tiêm. Để có được thông tin này, cần hỏi bà mẹ số liều vắc xin uốn ván bà mẹ đã tiêm trong khoảng thời gian trước và kiểm tra “Phiếu tiêm chủng" hoặc “Sổ tiêm chủng vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ" [nếu có].

Lịch tiêm chung cho trẻ em

2.2- Sổ tiêm chủng cho trẻ em phòng Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn

A2.2/YTCS

SỔ TIÊM CHỦNG VIÊM NÃO, TẢ, THƯƠNG HÀN

Mục đích:

Tương tự như sổ A2.1/YTCS, Sổ A2.2/YTCS dùng để cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ em từ 1-5 tuổi nhằm phòng 3 bệnh: Viêm não Nhật bản; Tả; Thương hàn.

Thông tin từ sổ phục vụ việc theo dõi, động viên trẻ trong xã tiêm uống đầy đủ để phòng 3 bệnh nguy hiểm, góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong trẻ em. Sổ tiêm chủng còn là cơ sở xây dựng kế hoạch cung cấp dịch vụ tiêm phòng cho trẻ và là tính toán chỉ số phản ảnh tình hình chăm sóc trẻ em.

Trách nhiệm ghi:

Cán bộ Trạm Y tế có trách nhiệm ghi chép sau mỗi lần cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho trẻ và tổng hợp số liệu về tiêm chủng. Sổ tiêm chủng trẻ em [A2.2/YTCS] dùng để ghi chép tất cả các trường hợp tiêm chủng thường xuyên, tiêm chiến dịch và dịch vụ.

Phương pháp ghi sổ:

- Tại những địa phương tổ chức tiêm vắc xin Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn trong kế hoạch của chương trình tiêm chủng mở rộng: tất cả trẻ em trong diện tiêm chủng vắc xin Viêm não NB [từ 1-5 tuổi], Tả [từ 2-5 tuổi], Thương hàn [từ 3-5 tuổi] đều phải được đăng ký trong sổ tiêm chủng vắc xin Viêm não, Tả, Thương hàn. Ghi rõ ràng chính xác họ tên, ngày, tháng, năm sinh, địa chỉ. Những đứa trẻ sinh cùng 1 năm sẽ ghi cùng 1 trang hoặc 1 số trang.

- Hàng năm ghi bổ sung những trẻ mới sinh trong năm trước, mới chuyển đến hoặc bị sót chưa được đăng ký. Chú ý đăng ký hết vào sổ, tránh bỏ sót trẻ trong diện tiêm chủng.

- Mọi trường hợp trẻ bị chết, chuyển đến, chuyển đi đều cần ghi rõ ngày, tháng, năm vào cột ghi chú.

- Mỗi lần tiêm chủng phải ghi rõ ngày, tháng, năm trẻ được tiêm vào cột tương ứng đối với từng loại vắc xin.

2.3-Sổ tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ

A2.3/YTCS

SỔ TIÊM VẮC XIN UỐN VÁN CHO PHỤ NỮ

[Sổ in theo khổ A4 ngang]

Mục đích:

- Cập nhật những hoạt động về tiêm phòng uốn ván phụ nữ của trạm y tế xã.

- Thông tin từ Sổ tiêm vắc xin uốn ván Phụ nữ phục vụ đánh giá tình hình bảo vệ phòng uốn ván bà mẹ và trẻ sơ sinh của một vùng, địa phương.

- Làm cơ sở xây dựng kế hoạch cung cấp dịch vụ tiêm phòng uốn ván phụ nữ có thai, phụ nữ trong vùng có nguy cơ cao và tăng cường giáo dục, tuyên truyền về tác dụng của việc tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ khi mang thai.

- Là nguồn số liệu quan trọng để báo cáo và tính toán chỉ số về chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em như: tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng uốn ván khi sinh và tỷ lệ phụ nữ đẻ được tiêm phòng uốn ván đủ liều.

Trách nhiệm ghi chép: Cán bộ trạm y tế có trách nhiệm ghi chép thông tin vào sổ mỗi khi cung cấp dịch vụ tiêm chủng cho phụ nữ. Trạm trưởng và cán bộ trung tâm y tế huyện/quận có trách nhiệm theo dõi, kiểm tra chất lượng ghi chép trong sổ. Trong trường hợp tuyến huyện, tỉnh xuống xã để hỗ trợ tiêm chủng thì TYT cũng phải ghi vào sổ tiêm chủng.

Phương pháp ghi chép: Sổ bao gồm 17 cột

- Tất cả phụ nữ diện tiêm vắc xin phòng uốn ván [UV] đều phải được đăng ký, vào sổ này, theo đơn vị hành chính hoặc đơn vị sản xuất [thôn, ấp, đội sản xuất....] trong xã/phường.

- Mỗi phụ nữ tiêm UV chỉ được ghi vào sổ một lần ở 1 dòng để theo dõi liên tục các mũi tiêm [không ghi nhiều lần ở nhiều nơi gây khó theo dõi và tiêm quá liều, ví dụ: một phụ nữ có thai do không theo dõi vẫn tiêm 2 liều UV mặc dù trước đó đã tiêm 2-3 liều UV].

- Từ cột 1-6: ghi tương tự như sổ khám bệnh

- Cột 7; 9; 11; 13 và 15 ghi ngày tháng năm tiêm tương ứng với số mũi tiêm.

- Cột 8; 10; 12; 14 và 16 “tháng thai" đối với phụ nữ có thai thì ghi thai tháng thứ mấy, đối với nữ 15-35 tuổi chưa có thai thì bỏ uống.

LỊCH TIÊM VẮC XIN UỐN VÁN CHO PHỤ NỮ

Chú ý: Nếu tiêm đủ 5 mũi sẽ có tác dụng phòng uốn ván suốt thời kỳ sinh đẻ.

3- Sổ khám Thai [A3/YTCS]

Sổ A3/YTCS

SỔ KHÁM THAI

SỔ KHÁM THAI [tiếp theo]

Mục đích:

Sổ Khám thai dùng để ghi chép hoạt động chăm sóc bà mẹ trước sinh theo dõi, quản lý thai và động viên, nhắc nhở các bà mẹ khám thai đầy đủ và đúng thời kỳ, nhằm phát hiện sớm các nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe bà mẹ và thai nhi để có biện pháp can thiệp kịp thời làm giảm tử vong mẹ và sơ sinh.

Sổ Khám thai còn là nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo và tính toán các chỉ số về chăm sóc SKSS như: Tỷ lệ vị thành niên có thai, tỷ lệ quản lý thai, tỷ lệ phụ nữ được khám thai 3 lần và ít nhất 4 lần trong 3 thời kỳ v.v...

Trách nhiệm ghi:

Sổ đặt tại TYT và các cơ sở y tế tương đương tuyến xã hoặc cụm xã, nhà hộ sinh, phòng khám, khoa sản bệnh viện và các cơ sở y tế khác có thăm khám và quản lý thai sản. Nhân viên y tế mỗi khi cung cấp dịch vụ thăm khám có trách nhiệm ghi chép đầy đủ các thông tin đã quy định trong số. Trưởng TYT xã, trưởng khoa sản chịu trách nhiệm theo dõi, kiểm tra chất lượng ghi chép.

Lưu ý: Sổ khám thai dùng để ghi chép các trường hợp khám tại CSYT và các trường hợp CSYT đến khám tại nhà.

Phương pháp ghi: sổ có 30 cột

1- Khái niệm lần khám thai: Lần khám thai là những lần đến khám vì lý do thai sản, không tính những lần đến khám khi đã chuyển dạ hoặc khám bệnh thông thường khác.

2- Cách ghi chép:

Cột 1 [số thứ tự]: Ghi theo số thứ tự từng phụ nữ có thai đến khám. Mỗi phụ nữ có thai ghi cách nhau 5-8 dòng để ghi chép cho các lần khám sau.

Cột 2 [họ và tên]: Ghi rõ họ tên của người phụ nữ đến khám thai

Cột 3 [ngày khám thai]: Ghi rõ ngày tháng phụ nữ có thai đến khám

Cột 4 [tuổi]: Ghi tuổi của phụ nữ đến khám thai

Cột 5 [thẻ BHYT]: Ghi số thẻ BHYT [nếu có]

Cột 6 [địa chỉ]: Ghi địa chỉ của phụ nữ có thai.

Cột 7 [nghề nghiệp]: Ghi nghề nghiệp chính của phụ nữ có thai.

Cột 8 [dân tộc]: Ghi phụ nữ có thai thuộc dân tộc gì.

Cột 9 [tiền sử sức khỏe và sinh đẻ]: Ghi rõ tình trạng sức khỏe, đặc biệt các bệnh có nguy cơ đến sức khỏe sản phụ và sinh đẻ như bệnh tim, huyết áp, đái đường...., tình trạng sinh đẻ bao gồm: sẩy thai, mổ đẻ, fóc xép/giác hút, các tai biến sản khoa lần trước nếu có, ...

Cột 10 [ngày kinh cuối cùng]: Ghi ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng để dự báo ngày sinh.

Cột 11 [tuần thai]: Ghi số tuần thai [tuần thai được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng đến ngày khám thai].

Cột 12 [dự kiến ngày sinh]: Ghi ngày dự kiến sinh [bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng cộng thêm 9 tháng 10 ngày].

Cột 13 [lần có thai thứ mấy]: Ghi rõ đây là lần có thai thứ mấy, kể cả lần này và các lần đẻ, phá thai, sảy thai trước đây.

Cột 14-19: Ghi kết quả khám mẹ như: Trọng lượng mẹ [tính theo kg]; Chiều cao mẹ [cm]; Huyết áp; Chiều cao tử cung; Khung chậu.

Cột 20 [thiếu máu]: Nếu có thử máu mà phát hiện là thiếu máu thì đánh dấu x và không thiếu máu thì ghi 0 và nếu không thử thì bỏ trống.

Cột 21 [protein niệu]: Ghi tương tự như cột 20, nếu SP được thử nước tiểu mà có protein niệu thì đánh dấu [+]; không có thì ghi [-], nếu không thử nước tiểu thì bỏ trống.

Cột 22 [xét nghiệm HIV]; Đánh dấu “x" nếu có xét nghiệm sàng lọc HIV của lần có thai này và nếu không xét nghiệm thì bỏ trống.

Cột 23 [xét nghiệm khác]: Ghi cụ thể tên xét nghiệm khác như viêm gan B, giang mai v.v...

Cột 24 [tiên lượng]: Ghi cụ thể tiên lượng cuộc đẻ như đẻ thường hoặc đẻ có nguy cơ.

Cột 25 [số mũi UV]: Ghi số mũi UV đã tiêm đến lần khám thai này bằng cách hỏi sản phụ hoặc tra lại sổ tiêm phòng UV cho phụ nữ [A2.3/YTCS]

Cột 26 [uống viên sắt/folic]: Nếu sản phụ được uống viên sắt [kể cả cho đơn về uống] thì đánh dấu ["x"], nếu không thì bỏ trống.

Cột 27-28 [phần khám thai]: Ghi rõ thông tin về tim thai và ngôi thai.

Cột 29 [người khám]: Ghi trình độ chuyên môn và tên người thực hiện.

Cột 30 [ghi chú]: Ghi “Chuyển tuyến” nếu thai phụ đó có nguy cơ cần chuyển tuyến hay các thông tin khác không có ở các cột mục trên để thuận tiện cho việc theo dõi.

4-Sổ đẻ [A4/YTCS]

Sổ A4/YTCS

SỔ ĐẺ

SỔ ĐẺ [tiếp theo]

Mục đích:

Cập nhật các hoạt động về chăm sóc trong sinh của trạm y tế xã và các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ đẻ. Đánh giá tình hình tăng dân số tự nhiên của một vùng, địa phương.

Cung cấp số liệu về trẻ đẻ sống để có kế hoạch cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em như tiêm chủng, uống Vitamin A, tiêm Vitamin K1...

Là nguồn số liệu để báo cáo và tính toán một loạt chỉ số về chăm sóc sức khỏe sinh sản như: tỷ suất sinh thô; tỷ số giới tính khi sinh, tỷ lệ sơ sinh < 2500gram, tỷ lệ đẻ được cán bộ y tế đỡ; tỷ lệ phụ nữ đẻ được khám thai 3lần hoặc khám thai ≥ 4 lần trong 3 thời kỳ; tỷ lệ phụ nữ đẻ được tiêm đầy đủ mũi vắc xin phòng uốn ván; tỷ lệ mắc, chết do tai biến sản khoa v.v...

Trách nhiệm ghi:

Sổ đặt tại TYT, các cơ sở y tế tuyến tương đương xã hoặc cụm xã và các cơ sở y tế khác có thăm khám thai và đỡ đẻ.

Y bác sỹ, nữ hộ sinh khi đỡ đẻ có trách nhiệm ghi chép các thông tin về tình hình đẻ của sản phụ theo các cột, mục đã quy định trong sổ. Trưởng trạm y tế, trưởng khoa sản của các cơ sở đỡ đẻ chịu trách nhiệm theo dõi và kiểm tra chất lượng ghi chép thông tin trong sổ.

Phương pháp ghi sổ:

Theo quy định, đối với trạm y tế dùng sổ Đẻ để ghi chép tất cả các trường hợp đẻ thuộc dân số xã quản lý, bao gồm: đẻ tại TYT, đẻ tại nhà và đẻ tại nơi khác [cơ sở y tế tuyến trên, đẻ rơi...], kể cả những trường hợp do CBYT đỡ hoặc không do CBYT đỡ. Những trường hợp cán bộ y tế đến đỡ đẻ tại nhà sản phụ cũng được ghi chép đầy đủ vào sổ này ngay sau khi hoàn tất công việc. Các trường hợp đẻ ở tuyến trên hoặc ở xã khác thì cán bộ y tế thôn, bản, ấp có trách nhiệm thu thập và báo cáo với trạm y tế tại các cuộc họp giao ban hàng tuần hoặc hàng tháng để TYT ghi vào sổ Đẻ nhằm đảm bảo ghi chép đầy đủ các trường hợp đẻ của xã/phường.

Đối với nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa, khoa sản bệnh viện hoặc bệnh viện phụ sản thì chỉ ghi những trường hợp đến đẻ tại cơ sở.

Sổ bao gồm 32 cột

Cột 1: Ghi lần lượt theo số thứ tự từng sản phụ đẻ trong tháng.

Cột 2: Ghi ngày tháng đẻ từng sản phụ.

Cột 3: Ghi họ tên sản phụ đến đẻ ở cơ sở.

Cột 4 - cột 8: Tuổi, địa chỉ, thẻ BHYT, nghề nghiệp, dân tộc ghi tương tự như sổ khám thai.

Cột 9: Khi làm thủ tục đẻ cho sản phụ, nhân viên y tế phải hỏi sản phụ có được quản lý thai không nếu có thì đánh dấu [x] nếu không thì bỏ trống. Quản lý thai là trong thời kỳ có thai, sản phụ được khám thai lần đầu và được ghi vào sổ khám thai và được lập phiếu khám thai tại các cơ sở y tế nhà nước hoặc tư nhân thì được tính là sản phụ được quản lý thai.

Cột 10: Để thống kê đầy đủ, không bị sót, khi sản phụ đến đẻ, cán bộ y tế cần hỏi sản phụ về số lần đã tiêm phòng uốn ván và tính xem sản phụ đó có tiêm đủ vắc xin phòng uốn ván hay không để đánh dấu vào cột này. Nếu tiêm đủ mũi vắc xin UV thì đánh dấu [x], nếu chưa thì bỏ trống.

Khái niệm phụ nữ đẻ được tiêm đủ mũi vắc xin phòng uốn ván: là những trường hợp:

● Những trường hợp có thai chưa bao giờ tiêm vắc xin phòng uốn ván thì lần có thai này đã tiêm 2 mũi vắc xin.

● Những trường hợp đã tiêm 1 mũi vắc xin phòng uốn ván trước đó và tiêm 2 mũi của lần có thai này.

● Những trường hợp đã tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván trong lần có thai trước hoặc đã được tiêm 2 mũi ở địa phương có tổ chức tiêm phòng uốn ván và lần có thai này tiêm thêm một mũi vắc xin.

● Những trường hợp đã tiêm 3 hoặc 4 mũi vắc xin trước đây và lần có thai này được tiêm thêm 1 mũi vắc xin.

● Những trường hợp có thai do không theo dõi vẫn tiêm 2 liều mặc dù trước đó đã tiêm 2-3 liều.

● Cột 11&12: Khám thai 3 lần và khám thai ít nhất 4 lần trong 3 thời kỳ.

Khi sản phụ đến đẻ, nhân viên y tế cần hỏi rõ sản phụ đã được khám thai bao nhiêu lần trong kỳ có thai này. Chỉ tính những lần sản phụ được khám thai 3 lần trong 3 thời kỳ: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối và ít nhất 4 lần trong 3 thời kỳ: lần 1 cũng là 3 tháng đầu hoặc từ