Hfref là gì

Suy tim [HF] là một hội chứng lâm sàng phức tạp hậu quả do suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của tim liên quan tới đổ đầy hay tống máu. Suy tim sung huyết [CHF] là một tập hợp con của HF đặc trưng bởi rối loạn chức năng tâm thu thất trái [LV] và dư thừa thể tích. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thiếu các triệu chứng tắc nghẽn mà vẫn làm giảm cung lượng tim [CO] biểu hiện như mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức. Do đó, thuật ngữ CHF đã được thay thế bằng HF.

Thuật ngữ, chẩn đoán và điều trị HF thay đổi đáng kể trong 20 năm qua. Từ năm 1994, một loạt các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng và đồng thuận đã được công bố để chuẩn hóa điều trị HF. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Mỹ [ACC], [AHA], và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu đã được sửa đổi và cập nhật để phản ánh những thay đổi liên tục trong điều trị HF. Những hướng dẫn này sử dụng bốn giai đoạn bệnh của HF theo hướng dẫn ACC / AHA 2001 [Hình 14-1] . Phân loại này khuyến khích xác định sớm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến sự tiến triển của rối loạn chức năng LV và các triệu chứng HF. Nó nhấn mạnh rằng can thiệp điều trị thích hợp trong giai đoạn đầu [giai đoạn A và B] có thể ngăn chặn sự tiến triển dẫn tới các triệu chứng HF quá mức. Nó không thay thế phân loại chức năng của Hội Tim mạch New York [NYHA], nhưng củng cố thêm rằng chúng nên được sử dụng kết hợp để phân loại bệnh nhân. Hướng dẫn ACC / AHA cung cấp một đánh giá toàn diện về phòng ngừa, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị HF ở cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Các cập nhật nhấn mạnh việc chất lượng chăm sóc và tuân thủ các biện pháp điều trị.

Người ta ước tính rằng có 5,7 triệu người [1,5% 2% dân số] bị HF ở Hoa Kỳ, và khoảng 23 triệu người mắc bệnh HF trên toàn thế giới. Sự phổ biến của HF tiếp tục tăng, với tỷ lệ tăng 46% vào năm 2030. Mỗi năm, 870.000 người có chẩn đoán mới về HF và ở nhóm 40 tuổi, một phần năm có nguy cơ tiến triển hội chứng này. Sau tuổi 65, tỷ lệ mắc HF đạt 10/ 1.000 người/năm và là nguyên nhân hay gặp nhất làm bệnh nhân cao tuổi phải nhập viện ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc HF cao hơn ở nam giới và người già; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ da đen cao ngang mức ở nam giới da trắng. Ở phụ nữ, bệnh động mạch vành [CAD] và bệnh tiểu đường được coi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với HF. Người Mỹ gốc Phi có HF ở độ tuổi trẻ hơn so với những người da trắng. Các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp [HTN], hút thuốc lá, béo phì, và tiểu đường, đã được xác định là yếu tố dự đoán tỷ lệ mắc bệnh cũng như mức độ nghiêm trọng của HF.7

Figure 14-1 Staging and New York Heart Association [NYHA] classification of heart failure. [From Hunt SA et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure]: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the

• Heart Failure Society of America. Circulation. 2001;104:2996.]

Gần 50% số người được chẩn đoán mắc bệnh HF sẽ chết trong vòng 5 năm. Nguy cơ tử vong tăng đều đặn mỗi năm sau khi chẩn đoán HF. Tỷ lệ tử vong trong 6 tháng không khác biệt ở những bệnh nhân có phân suất tống máu LV giảm hay còn bảo tồn [EF]. Chi phí chăm sóc sức khỏe trực tiếp và gián tiếp của HF trong năm 2012 được ước tính là 30,7 tỷ USD.

Nhiều mô hình dự đoán rủi ro đã được phát triển để dự đoán kết cục HF. Do tính chất không đồng nhất của quần thể HF [thiếu máu cục bộ so với không thiếu máu cục bộ, EF thấp hay EF được bảo tồn] và nhiều bệnh lý phối hợp nên các mô hình này không nhất quán trong tất cả các quần thể HF. Do đó, điều quan trọng là phải xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh HF và các yếu tố nguy cơ khác nhau có thể dự đoán kết cục.

CUNG LƯỢNG TIM THẤP VỚI CUNG LƯỢNG TIM CAO

HF được mô tả theo dạng có CO thấp hoặc cao, đa số trường hợp có CO thấp [Bảng 14-1]. Trong cả hai loại, tim không thể cung cấp đủ lượng máu [tưới máu mô] để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của cơ thể, đặc biệt là trong khi gắng sức. Dấu hiệu của HF có CO thấp là giảm thể tích tống máu ở 1 trái tim suy yếu nhưng bệnh nhân này lại có nhu cầu trao đổi chất bình thường.

Trong HF CO cao, tim khỏe và bơm lượng máu bình thường hoặc thậm chí cao hơn bình thường. Do nhu cầu trao đổi chất cao do các rối loạn khác [ví dụ, cường giáp, thiếu máu], tim trở nên mệt mỏi do khối lượng công việc tăng lên và cuối cùng không thể theo kịp nhu cầu. Việc điều trị chính của HF CO cao là cải thiện bệnh lý có từ trước. chương này chủ yếu tập trung vào điều trị HF có CO thấp

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẤT PHẢI VÀ THẤT TRÁI

HF cung lượng tim thấp được chia thành rối loạn chức năng thất trái và phải, hoặc kết hợp của hai [suy 2 thất]. Bởi vì tâm thất trái là buồng bơm chính của tim, rối loạn chức năng thất trái là dạng hay gặp nhất của HF có CO thấp và là mục tiêu chính trong điều trị thuốc. Rối loạn chức năng thất phải có thể kèm theo suy thất trái nếu tổn thương dai dẳng cả 2 thất hoặc là biến chứng của suy tim trái tiến triển

Rối loạn chức năng thất phải đơn độc ít gặp thường do tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát. Trong những trường hợp này, áp lực động mạch phổi tăng làm rỗng thất phải, do đó làm tăng khối lượng công việc cho phía bên phải của tim. Tăng áp động mạch phổi nguyên phát thường vô căn, do tăng kháng trở của động mạch phổi không rõ nguyên nhân. Nguyên nhân thứ phát của tăng áp động mạch phổi bao gồm rối loạn collagen mạch máu, sarcoidosis, xơ hóa, tiếp xúc với thuốc và hóa chất. Nguyên nhân do thuốc bao gồm quá liều opioid [đặc biệt là heroin], thuốc chủ vận 5-hydoxytryptamine-2B [5HT-2B] [ví dụ, dexfenfluramine, fenfluramine, và pergolide], và xơ phổi do tiêm tĩnh mạch [IV] các dạng kém hòa tan methylphenidate. Suy tim phải do bệnh phổi gọi là cor pulmonale.

Table 14-1 phân loại và nguyên nhân rối loạn chức năng thất trái

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU VÀ TÂM TRƯƠNG, SUY TIM CÓ THIẾU MÁU CỤC BỘ HOẶC KHÔNG

Rối loạn chức năng LV được chia nhỏ thành rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, hoặc rối loạn hỗn hợp [Bảng 14-1]. Trong rối loạn chức năng tâm thu, thể tích nhát bóp [SV] [thể tích máu bị đẩy ra khi tâm thất co, bình thường, 60 130 mL] và CO sau đó [nhịp tim x SV, bình thường, 47 L / phút] bị giảm. Trong chẩn đoán HF, một dấu hiệu quan trọng phân biệt rối loạn chức năng tâm thu với tâm trương là phân suất tống máu thất trái [LVEF], được xác định bằng tỷ lệ phần trăm thể tích nhát bóp trong mỗi lần tâm thất co bóp [bình thường, 60% 70%].

Trong rối loạn chức năng tâm thu, LVEF dưới 40%, giảm xuống dưới 20% trong HF nặng. Suy tim với phân suất tống máu giảm [HFrEF] là hậu quả làm tim không thể hoạt động như một máy bơm [giảm khả năng co bóp cơ tim]. Tim giãn ra, sung huyết và ứ máu làm giãn rộng thất trái, giảm hoạt động thất trái

HF do thiếu máu mạch vành hoặc sau MI được phân loại là thiếu máu cục bộ, còn lại các nhóm khác phân là HF không có thiếu máu cục bộ. CAD là nguyên nhân hay gặp gây suy tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu LV. Các nguyên nhân khác gây thất bại bơm LV bao gồm loạn nhịp dai dẳng, bệnh thấp tim, nghiện rượu mạn, nhiễm virus, hoặc không rõ nguyên nhân [bệnh cơ tim giãn vô căn]. THA mạn cũng như bệnh van tim [hẹp động mạch chủ hoặc van hai lá], cũng gây HF tâm thu do tăng kháng trở với CO [hậu tải cao].

Ngược lại, rối loạn chức năng tâm trương LV đề cập đến sự giãn kém và tăng độ cứng của thất trái, EF có thể bình thường hoặc bất thường, bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng. Một số bệnh nhân có cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương. Thuật ngữ suy tim với phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc bảo tồn [HFpEF] được sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng HF nhưng EF bình thường. Những bệnh nhân này luôn có rối loạn chức năng tâm trương.

Các nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm trương bao gồm: thiếu máu mạch vành, THA mạn không kiểm soát, tổn thương thành LV sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế [amyloidosis và sarcoidosis] và bệnh van tim [hẹp van động mạch chủ]. Những yếu tố này dẫn đến cứng thành LV [giảm giãn nở LV] trong suất thì tâm trương dẫn tới áp suất cao trong tâm thất dù lượng máu chứa trong tâm thất tương đối thấp. Đổi lại, áp suất cao cản trở đổ đầy LV trong suốt thì tâm trương thường xảy ra bởi dòng chảy thụ động với gradient áp suất thấp. Kích thước tim thường là [nhưng không phải luôn luôn] bình thường. Người ta ước tính rằng 20% đến 60% bệnh nhân HF có thể có LVEF bình thường. Vì thiếu máu mạch vành, MI và THA là những yếu tố góp phần gây rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, nhiều bệnh nhân có cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương.

Các bệnh lý của rối loạn chức năng tâm thu gần giống với cái trước đây gọi là suy tim sung huyết. lâm sàng gồm cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương; tuy nhiên, cả hai loại rối loạn này đều có thể có các triệu chứng tương tự nhau. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện khó thở với cả rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Một số có biểu hiện phù nhưng cũng có bệnh nhân không có phù hay triệu chứng tắc nghẽn. Có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu của HF. Vì tất cả những lý do này, tốt nhất là tránh viết tắt CHF, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân đều có tắc nghẽn. CHF cũng được sử dụng để chỉ suy tim mạn tính. Các bác sĩ nên đo EF ở tất cả các bệnh nhân. Chẩn đoán HF nên dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng và dấu hiệu cùng với các xét nghiệm lâm sàng thích hợp.

KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC CỦA TIM

Biểu hiện hay gặp của HF là tăng khối lượng công việc. 4 yếu tố lớn liên quan công năng làm việc của tim: tiền tải, hậu tải, lực co bóp và tần số tim [HR].

TIỀN TẢI

Tiền tải là lực tác động lên tĩnh mạch ảnh hưởng tới sức căng thành cơ tim. Thể tích cực đại khi đổ đầy ở cuối thì tâm trương [LVEDV]. Áp lực lên thành tâm thất tăng làm tăng áp lực trong tâm thất [áp lực LV cuối thì tâm trương], do đó làm tăng căng, hoặc căng thành tâm thất. giãn tĩnh mạch ngoại vi và giảm thể tích lòng tĩnh mạch ngoại vi làm giảm tiền tải, trong khi co tĩnh mạch ngoại vi và tăng thể tích dịch ngoại vi làm tăng tiền tải

Tiền tải tăng lên có thể làm nặng thêm HF. tình trạng THA nhanh chóng, dùng lợi tiểu thẩm thấu, bù dịch có thể làm tăng tiền tải. vấn đề hở van động mạch chủ có thể làm máu trào ngược trở lại tâm thất trái, làm tăng lượng máu cho tim phải bơm. Van 2 là trào ngược có thể phụt ngược máu từ thất trái vào nhĩ trái, làm giảm CO ở bệnh nhân bị HF, máu đẩy đi kém hơn do suy thất trái, máu ứ trong thất trái tăng lên làm tăng tiền tải. Trong HFpEF với tâm thất giảm giãn nở, làm tăng tương đối thể tích cuối tâm trương do quá tải dịch làm tăng tối đa áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương

HẬU TẢI

Hậu tải là áp lực tiến triển trong thành tâm thất khi tâm thất co [tâm thu] xảy ra. Áp lực này bị ảnh hưởng bởi áp lực trong tâm thất, đường kính tâm thất và độ dày thành tâm thất. hậu tải bị ảnh hưởng bởi kháng trở mạch hệ thống [SVR] hoặc trở kháng mà tâm thất phải bơm và được ước lượng bằng huyết áp động mạch [HA]. THA, bệnh xơ vữa động mạch, hoặc van động mạch chủ hẹp, làm tăng kháng trở động mạch [hậu gánh], do đó làm tăng khối lượng công việc của tim. THA là yếu tố chính trong tiến triển cả HFrEF và HFpEF. Nghiên cứu Framingham thấy rằng 75% bệnh nhân HF có tiền sử THA. Nguy cơ tiến triển HF cao gấp 6 lần ở những bệnh nhân tăng huyết áp so với các bệnh nhân bình thường.

CO BÓP CƠ TIM

Thuật ngữ co bóp sử dụng để mô tả khả năng co bóp, lực co bóp và sự rút ngắn các sợi cơ tim độc lập với tiền tải hoặc hậu tải. lực co bóp cơ tim giảm khi các sợ cơ tim suy yếu hoặc hoạt động kém như ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim nguyên phát, bệnh van tim, CAD, hoặc sau nhồi máu cơ tim [MI]. suy giảm lực co bóp đóng vai trò quan trọng trong HF tâm thu, nhưng không phải là một yếu tố liên quan rối loạn chức năng tâm trương. Các loại thuốc như thuốc chẹn β-adrenergic hoặc anthracyclines gây HF bằng cách giảm khả năng co bóp cơ tim.

TẦN SỐ TIM

Tăng tần số tim là cơ chế phản xạ để cải thiện CO khi EF giảm. hệ thần kinh giao cảm là trung gian của phản ứng này. Khối lượng công việc và nhu cầu năng lượng do tăng tần số tim có thể làm nặng thêm HF

Khi tim bắt đầu suy, cơ thể kích hoạt một số cơ chế bù phức tạp để cố gắng duy trì CO và oxy hóa mô như tăng hoạt động giao cảm, kích hoạt hệ thống renin angiotensin-aldosterone [RAAS], natri và giữ nước, tăng các neurohormonal khác, dẫn đến tái cấu trúc tim [giãn tâm thất, phì đại tim và thay đổi hình dạng LV]. Hậu quả của các cơ chế thích nghi này có thể gây hại nhiều hơn lợi [Hình 14-2]. Sự cân bằng lợi ích do thích nghi này tùy thuộc vào loại HF [rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương]. Cần hiểu rõ về lợi và hại của các cơ chế bù trừ này để hiểu các dấu hiệu, triệu chứng và điều trị HF.14

HỆ GIAO CẢM [ADRENERGIC]

Phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể với CO giảm là kích hoạt hệ thần kinh [giao cảm] adrenergic làm tăng nồng độ norepinephrine [NE] và các catecholamin khác. Các tác dụng co bóp [tăng co bóp] và điều nhịp [tăng HR] của NE ban đầu duy trì CO gần như bình thường và tưới máu của các cơ quan quan trọng như hệ thống thần kinh trung ương [CNS] và cơ tim. Tác dụng xấu khi kích hoạt NE bao gồm giảm bài tiết natri qua thận, giảm cấp máu mạch vành cho tâm thất [thiếu máu cơ tim], tăng rối loạn nhịp tim, hạ kali máu và giảm oxy hóa gây chết tế bào [apoptosis].

Tăng nồng độ catecholamine cao mạn tính có hại cho tim do chúng làm giảm độ nhạy thụ thể β1 và giảm mật độ thụ thể β1 trên bề mặt của các tế bào cơ tim khoảng 60% đến 70% ở bệnh nhân nặng. Tỷ lệ bình thường của β1- và β2- trong tim là ˜80: 20. Để đáp ứng với sự kích thích quá mức, sự cân bằng này được chuyển thành tỷ lệ ˜70: 30 trong cơ tim bị suy bằng cách giảm các thụ thể dưới type beta 1. Sự suy giảm chọn lọc các thụ thể β1 đi kèm với tách biệt hoạt động thụ thể β1 và β2, do đó số lượng thụ thể β2 không đổi nhưng đáp ứng của các thụ thể này có thể giảm 30% . Theo thời gian, khiến cho tế bào cơ tim ít phản ứng với kích thích adrenergic hơn và làm giảm chức năng co bóp. β-Blockers gây ra điều chỉnh tương đối với β1 receptors và, tái nhạy cảm của các thụ thể β2 không được tách rời khả năng bảo vệ tim khỏi các tác động có hại của catecholamines.

Sự thay đổi của các thụ thể adrenergic chi phối 1 phần bởi di truyền. Trong số các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có HF, có sự không cân xứng giữa các thụ thể β1 có liên quan với cải thiện chức năng. Ngoài ra có sự xuất hiện biến thể của thụ thể β1 [β1Arg389] và α2C-adrenergic [α2cDel322325] dẫn đến sự kích thích quá mức adrenergic và làm tăng nguy cơ HF. Những bất thường này ít gặp hơn ở người da trắng, có lẽ một phần giải thích tỷ lệ mắc HF cao hơn ở người Mỹ gốc Phi. Cần hiểu hơn về kiểu hình thụ thể α- và β-receptor một ngày nào đó có thể dẫn đến cải thiện công tác phòng chống và điều trị HF.22

CHỨC NĂNG THẬN VÀ HỆ RENINANGIOTENSINALDOSTERONE
CO giảm trong HF dẫn đến kích thích angiotensin II, một chất co mạch mạnh. Angiotensin II cũng là một chất kích thích mạnh hệ thần kinh giao cảm, làm tăng SVR. Tăng kháng trở mạch máu, và mức lọc cầu thận [GFR] giảm. Khi GFR giảm, nhiều natri và nước được tái hấp thu. Giảm khối lượng tuần hoàn và angiotensin II cũng kích thích giải phóng hormone

chống bài niệu [ADH] từ tuyến yên, dẫn đến việc giữ nước tự do trong ống góp

Figure 14-2 cơ chế thích nghi trong suy tim tâm thu. +, có lợi; , có hại;

ADH, antidiuretic hormone; CO, cardiac output; HR, heart rate; H2O, water; Na+, sodium; RAAS, renin angiotensinaldosterone system; SNS, sympathetic nervous system; SV, stroke volume.

Thận tiết ra renin khi áp lực tưới máu thận giảm. Renin chuyển angiotensinogen thành angiotensin I. Angiotensin I được chuyển hóa thành angiotensin II, dưới tác dụng của enzyme chuyển đổi angiotensin [ACE] [Hình 14-2]. Angiotensin II có nhiều tác dụng có lợi cho việc giữ nước và natri. Tác dụng co mạch của nó làm giảm GFR, và kích thích tuyến thượng thận tiết ra aldosterone, làm tăng tái hấp thu natri. Angiotensin II kích thích tăng tổng hợp và giải phóng vasopressin, do đó tăng khả năng giữ nước và kích thích trung tâm khát trong hệ thần kinh trung ương. Cuối cùng, angiotensin II kích thích giải phóng NE. hậu quả là giảm tưới máu thận gây bất lợi. tăng natri và giữ nước làm tăng tiền tải, trong khi angiotensin II gây co mạch làm tăng SVR và hậu tải thừa mạn tính aldosterone gây xơ hóa cơ tim, thận, và các cơ quan khác. Do đó, aldosterone thúc đẩy tái cấu trúc các cơ quan và gây xơ hóa độc lập với angiotensin II.

CÁC HORMON TRUNG GIAN KHÁC

Endothelins

Một số hormon điều hòa khác và cytokine đã được xác định là đóng một vai trò trong sinh bệnh học và thích nghi với HF. Đầu tiên trong số này là endothelins. Endothelin-1 [ET-1] là hormon tham gia mạnh mẽ nhất. ET-1 được tổng hợp bởi các cơ trơn mạch máu và đường dẫn khí, các tế bào cơ tim, bạch cầu và đại thực bào. Nồng độ huyết thanh của ET-1 tăng lên trong HF, tăng áp động mạch phổi, MI, thiếu máu cục bộ, và sốc, gây co mạch, tăng cường tái cấu trúc tim, và giảm lưu lượng máu thận [RBF]. Mặc dù ảnh hưởng của ET-1 là bất lợi trong HF, tác dụng của nó phức tạp và phụ thuộc vào sự cân bằng tương đối của hai phân nhóm thụ thể protein G riêng biệt được gọi là ETA và ETB. Như minh họa trong Bảng 14-2, ET-1 có thể gợi ra các tác động đối nghịch từ mỗi thụ thể, với tác dụng lâu dài phụ thuộc vào mật độ tương đối của hai thụ thể.

Các thuốc trong tương lai có thể chưa 1 hoặc nhiều enxym ngăn tác dụng hoạt hóa ET-1. Ngoài ra, các chất ức chế chọn lọc của thụ thể ET A có thể thay đổi phản ứng đối với với các tác động có lợi khi hoạt hóa thụ thể ETB. Bosentan và tezosentan là hai thuốc kháng ETA / ETB không chọn lọc. Bosentan được FDA chấp thuận để điều trị tăng áp động mạch phổi và đang được nghiên cứu để sử dụng trong HF.8,9

Natriuretic Peptides

Natriuretic peptide [NPs] là họ peptide có chứa một vòng axit 17-amino chung. peptid natriuretic type A, trước đây được gọi là peptid lợi niệu nhĩ tiết ra từ tâm nhĩ khi có thừa dịch. Tương tự, peptide natriuretic type B [BNP] được tạo ra bởi cơ tâm thất để đáp ứng với tăng áp lực và thể tích cuối thì tâm trương. Peptide natriuretic type C [CNP] được tiết ra bởi phổi, thận và nội mô mạch máu để đáp ứng với stress thoáng qua. Nói chung, các NP được coi là các hormon thần kinh có lợi. 1 trong số tác dụng có lợi là tính kháng hệ RAA, ức chế giao cảm và kháng ET-1. Tác dụng khác là giãn mạch ngoại vi và mạch vành, giảm tiền tải và hậu tải. Như tên gọi của chúng, chúng cũng có các tính chất lợi tiểu hoặc thải bớt natri, RBF và lọc cầu thận được cải thiện do giãn tiểu động mạch hướng tâm và co tiểu động mạch ly tâm. Sự tái hấp thu natri bị chặn trong ống góp do gián tiếp ức chế aldosterone. NP cũng ức chế bài tiết vasopressin và ức chế thèm ăn muối và trung tâm khát của CNS góp phần làm lợi tiểu. CNP ít có tác dụng lợi tiểu

Tiền chất BNP được tách ra để tạo ra đoạn C-terminal có tác dụng [BNP] và một đoạn N-terminal không có tác dụng [NT-proBNP]. Đo nồng độ trong huyết tương của BNP hoặc NT-proBNP có thể được sử dụng như một chất chỉ điểm sinh học để phân biệt khó thở do HF hay do các nguyên nhân khác gây suy hô hấp. BNP dưới 100 pg / mL thường gợi ý không HF, trong khi nồng độ lớn hơn 400 pg / mL gợi ý cao tình trạng HF. Tuy nhiên, với mức BNP giữa 100 và 400 pg / mL có thể do nhiều nguyên nhân liên quan như suy thận, thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi, và thiếu oxy mạn tính tương quan với mức độ nặng của HF. Cải thiện tình trạng lâm sàng thường kèm theo sự suy giảm nồng độ BNP.

Natriuretic hormone đã được dùng để điều trị HF. Nesiritide là một BNP tái tổ hợp được FDA chấp thuận trong dùng xử trí suy tim cấp. với trường hợp suy tim mạn tác dụng không nhiều

Thuốc kháng Vasopressin Receptor

Tình trạng quá tải dịch thường liên quan đến tăng nguy cơ nhập viện. Các thuốc co mạch mạnh ADH [arginine vasopressin] tăng không thích hợp trong HF. Những nghiên cứu ban đầu với tolvaptan [chất kháng thụ thể V2 thụ thể vasopressin subtype V2] đã chứng minh cải thiện các triệu chứng sung huyết của HF và toàn bộ huyết động nhưng không cải thiện kết cục lâu dài.33

Table 14-2tác dụng sinh lý của Endothelin-1

Nghiên cứu EVEREST đã nghiên cứu hiệu quả của thuốc kháng vasopressin trong HF. Tolvaptan được đánh giá ở 4.133 bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính [ADHF] với NYHA type III hoặc IV và LVEF dưới 40%. Tất cả bệnh nhân cũng được điều trị theo phác đồ chuẩn [thuốc ức chế ACE [ACEIs], thuốc ức chế thụ thể angiotensin [ARBs], thuốc chẹn beta,, thuốc lợi tiểu, nitrat và hydralazine]. Các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện 30 mg / ngày tolvaptan hoặc giả dược. nghiên cứu tổng hợp gồm 3 nghiên cứu riêng biệt. kết cục của 2 nghiên cứu thời gian ngắn giống hệt nhau về sự cải thiện lâm sàng và trọng lượng cơ thể vào ngày thứ 7 hoặc khi ra viện. Kết cục chính trong nghiên cứu thời gian dài là tử vong do tất cả nguyên nhân, tử vong do tim mạch [CV] hoặc nhập viện vì HF. Kết cục của nghiên cứu ngắn hạn có cải thiện tương đối so với giả dược. lợi ích chính là thay đổi cân nặng. nghiên cứu dài hạn không thấy khác biệt đáng kể giữa thuốc này và giả dược. Tác dụng phụ thường gặp của tolvaptan là khô miệng và khát nước. do chi phí và hiệu quả không cao, nên tolvaptan bị hạn chế ở bệnh nhân hạ natri máu, giảm thể tích kèm HF dù đã hạn chế dịch và dùng lợi tiểu

Thuốc nhạy với Calcium

Thuốc này là 1 loại thuốc đang nghiên cứu để dùng trong suy tim cấp ADHF. Chúng tạo ra tác dụng co bóp dương bằng cách ổn định phức hợp canxi-troponin C và tạo điều kiện thuận lợi cho việc có sợ actin myosin mà không làm tăng tiêu thụ adenosine triphosphate. Levosimendan, nguyên bản của loại thuốc này, có cơ chế hoạt động tác dụng kép làm tăng khả năng co bóp cơ tim và gây giãn mạch. Không giống như các thuốc tăng co bóp khác, nó không ảnh hưởng đến nồng độ canxi trong tế bào và, ít có nguy cơ gây loạn nhịp. Sự an toàn và hiệu quả của levosimendan trong ADHF đã được đánh giá trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng dùng giả dược và các nghiên cứu so sánh với dobutamine. Ở những bệnh nhân bị HF mất bù, levosimendan làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh nặng hơn và cải thiện chỉ số huyết động. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong thấp hơn trong nhóm dùng levosimendan. Tuy nhiên, những nghiên cứu này không cho thấy khác biệt về tỷ lệ tử vong hay kết cục. nghiên cứu tiếp theo so sánh levosimendan với dobutamine trong ADHF, được thiết kế để xác nhận các tác dụng có lợi về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, không làm giảm tử vong do tất cả nguyên nhân, ngược lại với các nghiên cứu trước đó. Các tác dụng phụ thường gặp nhất liên quan đến levosimendan là nhức đầu và hạ huyết áp. Hiện nay, levosimendan được chấp thuận ở châu Âu dùng cho ADHF.

Cytokines viêm, Interleukins, TNF, Prostacyclin, và Nitric Oxide

Các tế bào nội mô mạch máu sản xuất các cytokine gây viêm, chất giãn mạch và các chất co mạch, bao gồm các cytokine interleukin [IL-1β, IL-2, IL-6], yếu tố hoại tử u [TNF-α], prostacyclin và nitric oxide [NO; là yếu tố gây giãn nội mô] . Vai trò của các chất trung gian trong sinh bệnh học của HF không rõ ràng. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnh nhân HF có tăng cao nồng độ các cytokine gây viêm IL-1β, IL-6 và TNF-α tương quan với mức độ nặng của bệnh. Ít nhất 47 báo cáo các vấn đề bất lợi cho FDA khi dùng etanercept và infliximab ở những bệnh nhân đang được điều trị bệnh Crohn hoặc viêm khớp dạng thấp gây suy tim cấp hoặc đợt cấp của suy tim thử dùng NO hoặc prostacyclin [epoprostenol] làm thuốc giãn mạch cho thấy có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong với prostacyclin bất chấp tình trạng huyết động học có cải thiện trong nghiên cứu Flolan [FIRST].50

THAY ĐỔI CẤU TRÚC TIM

Tiến triển suy tim sẽ thay đổi cấu trúc tim, về hình dạng và khối lượng tâm thất. Ba biểu hiện chính của tái cấu trúc tim là giãn buồng thất, phì đại cơ LV, và hình dạng buồng LV hình cầu [Hình 14-3] ]. Tái cấu trúc tim bắt đầu trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, góp phần vào sự tiến triển của bệnh.

Giãn tim

Hậu quả giãn tim do tăng thể tích máu. Tăng thể tích cuối tâm trương, cơ tim bị kéo căng và tâm thất bị giãn ra. Trong trái tim khỏe mạnh, thể tích cuối tâm trương là 110 đến 120 mL. Với EF 60%, SV sẽ là 70 mL, thể tích tồn dư cuối tâm thu thất trái từ 40 đến 50 mL. Với HFrEF, thể tích LV cuối thì tâm trương tăng dẫn đến giãn tim. Giãn tim ít thấy rõ trong HFpEF do tim vẫn co bóp bình thường và LV giảm giãn nở chống lại việc tăng đổ đầy LV do đó ít gây giãn tim hơn [Hình 14-3].

Đường cong FrankStarling

Đường cong Frank Starling [Hình 14-4] cho thấy mối quan hệ giữa căng sợi cơ tim LV [căng thành] và khối lượng công việc cơ tim. Khi quá trình căng sợ cơ tim tăng lên, lượng máu bị đẩy ra [SV] tăng lên. Trong HF tâm thu, khả năng làm việc giảm đi. Tương tự như thổi 1 quả bóng bay. Lượng khí thổi vào bóng làm nó giãn ra, nếu thả ra nó sẽ bay xa quanh phòng. Khi quả bóng này cũ đi, nó mất độ đàn hồi nên nó ít bị nảy bật lên như quả bóng mới. Tương tự như vậy, giãn nở của tâm thất ban đầu có thể là cơ chế bù trong suy tim tâm thu, nhưng khi đạt giới hạn đàn hồi của các sợi cơ, nhịp tim sẽ tăng để duy trì CO khi SV thấp. Nhược điểm của giãn tim là tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Về mặt lý thuyết, khi sự giãn nở của cơ tim vượt quá 1 điểm nhất định, CO có thể giảm [như được hình dung trên nhánh giảm dần của đường cong Starling], nhưng điều này hiếm khi thấy được khi quan sát lâm sàng.

PHÌ ĐẠI TIM

Phì đại tim cho thấy tăng tuyệt đối khối lượng cơ tim và độ dày thành cơ tim [Hình 14-3]. Điều này tương tự như tăng khối lượng cơ xương khi tập tạ. Phì đại tim không nên nhầm lẫn với giãn tim.

PHÂN LOẠI CỦA HỘI TIM MẠCH NEW YORK NYHA

Phân loại NYHA xác định bốn giai đoạn liên quan rối loạn chức năng của HF. Bệnh nhân giai đoạn I bù trừ tốt, không có hạn chế về thể chất và không có triệu chứng khi hoạt động thể chất bình thường. giai đoạn II, hoạt động thể chất bình thường có thể có triệu chứng nhẹ, hạn chế nhẹ khi gắng sức. giai đoạn III chỉ cảm thấy thoải mái khi nghỉ ngơi; thậm chí chỉ cần hoạt động thể chất bình thường cũng có thể xuất hiện triệu chứng. giai đoạn IV, các triệu chứng của HF có mặt khi nghỉ ngơi và chỉ cần hoạt động thể chất là triệu chứng xuất hiện. việc xác định giai đoạn suy tim là chủ quan và khác nhau giữa các bác sĩ

Figure 14-3 tái cấu trúc tim. Bệnh giãn cơ tim [DCM] do mỏng thành thất trái và giảm chức năng tâm thu; với bệnh nhân phì đại cơ tim [HCM], dày thành thất trái dẫn tới giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương; bệnh cơ tim hạn chế [RCM], thành thất trái có thể bình thường, phì đại hoặc giãn nhẹ, gây giảm chức năng tâm trương. Ao, aorta; LA, left articular; LV, left ventricular. [Adapted with permission from Topol EJ et al, eds. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.]

Một thiếu sót của phân loại NYHA là nó không bao gồm các bệnh nhân không có nguy cơ cao tiến triển suy tim và chỉ cần thay đổi lối sống hoặc điều trị bằng thuốc. Hướng dẫn ACC / AHA 2001 đã đưa ra phân loại mới sử dụng kết hợp với phân loại NYHA. Bệnh nhân ở giai đoạn A có THA, CAD, tiểu đường hoặc các bệnh lý khác, nếu không được điều trị, có thể dẫn tới tiến triển HF quá mức. Triệu chứng HF hoặc bất thường cơ tim hay van tim không có mặt ở giai đoạn A. Bệnh nhân ở giai đoạn B vẫn không có triệu chứng nhưng có bất thường về cấu trúc tim

[phì đại LV, giãn LV, EF thấp, hoặc bệnh van tim]. Bệnh nhân ở giai đoạn C biểu hiện mức độ khác nhau của HF cùng với những thay đổi về cấu trúc trong tim. Giai đoạn D trong hướng dẫn ACA / AHA gần tương đương với NYHA độ IV. Bệnh nhân như này thường xuyên nằm viện và được coi là bệnh tim giai đoạn cuối. Hình 14-1 tóm tắt hai lược đồ phân loại này và cách chúng chồng chéo lên nhau. Các hướng dẫn gần đây mở rộng định nghĩa của HF và thêm hai phân nhóm vào nhóm HFpEF: những nhóm có EF [LVEF 41% 49%], và những người có cải thiện EF [bệnh nhân giảm EF trước đây, nhưng bây giờ với LVEF> 40 %].

Figure 14-4 đường cong FrankStarling rối loạn chức năng LV

Hướng dẫn ACC / AHA đã cập nhật các khuyến nghị trước đây của họ và mở rộng vai trò của cả thuốc kháng aldosterone và liệu pháp điều trị tái đồng bộ tim [CRT] ở những bệnh nhân có triệu chứng HF nhẹ. Phác đồ hướng dẫn ACC / AHA trong hình 14-5.1. ACC/AHA khuyến cáo hầu hết bệnh nhân HFrEF nên thường xuyên dùng ACEI hoặc ARB, thuốc chẹn β-adrenergic và thuốc kháng thụ thể aldosterone. Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có suy tim sung huyết. kết hợp hydralazine và nitrat nên cân nhắc ở bệnh nhân da đen có triệu chứng dù đã dùng phác đồ thuốc trên hoặc những bệnh nhân không chịu được dùng ACEI hoặc ARB. Digoxin có khả năng có lợi cho bệnh nhân có triệu chứng HFrEF đã được điều trị thuốc tối ưu để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim

Các mục tiêu điều trị cho HF là giảm thiểu triệu chứng, tránh các biến chứng như rối loạn nhịp tim, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống còn. Ngoài ghép tim, không có cách nào chữa khỏi suy tim

Dùng thuốc không đặc hiệu trong điều trị HF bao gồm giải quyết các yếu tố nguy cơ CV, điều chỉnh các bệnh lý đi kèm [THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, rối loạn lipid, thiếu máu, hoặc cường giáp], hoạt động thể chất vừa phải, tiêm phòng vắc xin cúm và phế cầu. Vai trò của các NP, các thuốc ức chế endothelin, các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin, và các thuốc nhạy cảm canxi tiếp tục được nghiên cứu. Các thuốc tăng co bóp không phải digitalis và các thuốc ức chế TNF-α, mặc dù có giá trị về mặt lý thuyết, nhưng lại kết quả đáng thất vọng và các biến chứng đáng kể, bao gồm loạn nhịp tim và tăng tỷ lệ tử vong

Figure 14-5 giai đoạn tiến triển của suy tim và khuyến cáo điều trị theo giai đoạn. ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB, angiotensin receptor blockers; BB, β-blockers; ARNI, angiotensin II receptor blocker neprilysin inhibitor; CAD, coronary artery disease; CrCl, creatinine clearance; DM, diabetes mellitus; EF, ejection fraction; HLD, hyperlipidemia; HTN, hypertension; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVH, left ventricular hypertrophy.

• αNYHA II or III who tolerate ACEI/ARB with adequate BP and no hx of angioedema replace with ARNI to further reduce morbidity and mortality, must wait at least 36 hours of the last dose of ACEI
• βNYHA II-IV unless est. CrCl < 30 mL/min and serum potassium > 5.0 mEq/L
• cNYHA III or IV in black patients
• dNYHA II or III, LVEF 35%, maximally tolerated dose of beta blocker, sinus rhythm, heart rate 70 bpm or greater

Điều trị HFpEF ít rõ ràng hơn. Chỉ cần chế độ ăn hạn chế natri và dùng lợi tiểu để giảm triệu chứng khó thở hoặc phù. Bởi vì những bệnh nhân này thường có bệnh đi kèm [rung nhĩ [AF], THA, tiểu đường và CAD], điều trị các bệnh đi kèm với các thuốc đang dùng nên nhằm giảm biến cố CV và thiện sự sống còn.

HOẠT ĐỘNG THỂ CHẤT

Bệnh nhân nên được khuyến khích tập thể dục duy trì sức khỏe. Mục tiêu điều trị bao gồm kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống. Kết quả tác động của bài tập cải thiện sức khỏe ở bệnh nhân suy tim mạn [HF-ACTION] tong 55 nghiên cứu ở bệnh nhân HF không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện khi so sánh với các bệnh nhân chăm sóc bình thường và chỉ tập thể dục nếu rảnh. Hướng dẫn của ACC / AHA khuyến cáo tập thể dục an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân HF có thể tập để kiểm soát triệu chứng. Tuy nhiên, trong đợt cấp, nên nghỉ ngơi tại giường và hạn chế hoạt động thể chất để làm nhu cầu chuyển hóa và giảm yếu tố trọng lực gây phù nề. tưới máu thận tăng lên khi nằm sấp, dẫn tới lợi tiểu và di chuyển phân bố dịch

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ NATRI

Chế độ ăn mặn [lượng muối cao] thường được coi là nguyên nhân gây ra các đợt cất và nhập viện ở bệnh nhân HF. Một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa giảm lượng natri ăn vào với giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong. Ngược lại Một trong những phân tích gộp lớn nhất ở bệnh nhân HFrEF cho thấy so với nhóm chứng [2,800 mg / ngày], nhóm hạn chế natri [1.800 mg / ngày] đã làm tăng tình trạng bệnh tật và tử vong. Các nghiên cứu trong phân tích này có một số hạn chế. Liều cao thuốc lợi tiểu dùng kết hợp với hạn chế dịch có thể gây giảm khối lượng tuần hoàn và gây tác dụng có hại. ngoài ra nhiều bệnh nhân không dùng liều GDMT tối ưu. Có bằng chứng còn hạn chế về việc hạn chế natri khi điều trị tại viện. Trong 1 nghiên cứu, hạn chế natri trên tiêu chuẩn 2.000 mg / ngày ở bệnh nhân HFrEF nhập viện không ảnh hưởng đến sự ổn định lâm sàng hoặc giảm thời gian điều trị. Vì những lý do này, cần thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên để làm sáng tỏ tác động của việc hạn chế natri đối với kết quả trong điều trị ở bệnh nhân HF

Bởi vì lượng natri cao dẫn đến THA, phì đại LV, và bệnh CV, hướng dẫn HF / ACCHA đề nghị hạn chế natri 1,5 g / ngày đối với bệnh nhân suy tim giai đoạn A và B. Ở bệnh nhân HF nặng hơn [giai đoạn C và D], 30 mL / phút / 1,73 m2 và nồng độ kali 80 nhịp / phút [bpm]] và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân HF. Nghiên cứu ở bệnh nhân HF với β-blockers chứng minh tỷ lệ tử vong tăng khi tần số nền cao [RHR]> 90 bpm. Phân tích sau nghiên cứu CHARM cho thấy RHR tăng là một yếu tố dự báo độc lập về tử vong bất kể chức năng LV hoặc sử dụng thuốc chẹn β-. Một nghiên cứu phân tích sau đó của các nghiên cứu suy tim cho thấy có mối liên quan giữa giảm tần số tim giúp cải thiện sự sống còn

Ivabradine là một thuốc ức chế chọn lọc làm giảm HR bằng cách tác động lên nút xoang. Trong năm 2010, điều trị suy tim tâm thu với thuốc ức chế Ivabradine [nghiên cứu SHIFT] cung cấp bằng chứng về lợi ích của việc giảm nguy cơ ở bệnh nhân HF. SHIFT gồm 6.558 bệnh nhân có triệu chứng HF điều trị bằng Ivabradine so với giả dược. Bệnh nhân có EF 35%, nhịp xoang bình thường với HR 70 bpm và ít nhất một lần nhập viện vì HF trong năm trước. Ngoài điều trị nền, thường bao gồm thuốc chẹn beta, bệnh nhân được điều trị bằng Ivabradine để duy trì RHR từ 50 đến 60 bpm hoặc giả dược. Trong thời gian theo dõi trung bình 23 tháng, bệnh nhân trong nhóm Ivabradine giảm 18% nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do CV [tỷ lệ nguy cơ, 0,82; p