I. Lợi ích của tuân thủ điều trị HIV [điều trị ARV]?
Tuân thủ điều trị tốt theo theo thời gian sẽ giúp:
- Tăng hiệu quả thuốc trong việc ức chế vi-rút
- Tiết kiệm chi phí liên quan tới thay đổi loại thuốc khác có giá thành cao hơn [nếu có] và các chi phí phòng ngừa, điều trị các nhiễm trùng [bệnh] cơ hội.
- Có phác đồ thuốc thay thế sẵn sàng trong trường hợp thất bại ức chế vi-rút do các nguyên nhân khác, không phải do tuân thủ kém.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống, chất lượng công việc, học tập do sức khoẻ ổn định, và chi tiêu hiệu quả hơn.
Nguy cơ thất bại trong việc ức chế vi-rút sẽ tăng nếu tuân thủ điều trị kém. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tuân thủ điều trị kém là một trong các nguyên nhân chủ yếu [thường là chủ yếu nhất] trong việc thất bại điều trị.
Tuân thủ điều trị tốt sẽ giúp tăng hiệu quả ức chế vi-rút
II. Tuân thủ điều trị là gì?
Tuân thủ điều trị là mức độ hợp tác về hành vi của bệnh nhân tương ứng theo các chỉ dẫn của người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ [bác sĩ, chuyên gia y tế, chuyên viên tư vấn, v.v.]
Theo tổ chức Y tế Thế giới [WHO]: “Medication adherence is the degree to which the person’s behavior corresponds with the agreed recommendations from a health care provider.”
III. Như thế nào là tuân thủ điều trị HIV [điều trị ARV]?
Đối với người có HIV, tuân thủ điều trị bao gồm:
- Uống thuốc ARV mỗi ngày và chính xác theo đơn thuốc đã được kê bởi bác sĩ.
- Tái khám đều đặn theo đúng lịch hẹn của bác sĩ, cơ sở điều trị.
- Uống các loại thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác theo đúng đơn thuốc được chỉ định bởi bác sĩ [nếu có].
- Duy trì một chế độ dinh dưỡng, luyện tập, làm việc và sinh hoạt hợp lý nhằm nâng cao lợi ích của việc điều trị ARV và cải thiện sức khỏe. Có thể tham khảo ý kiến từ bác sĩ hoặc các chuyên viên y tế.
- Sử dụng các biện pháp tình dục an toàn để phòng ngừa lây nhiễm chéo với người có HIV và/hoặc mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.
Uống thuốc ARV mỗi ngày và chính xác theo đơn
IV. Làm thế nào để cải thiện việc tuân thủ điều trị HIV [điều trị ARV]?
Thuốc ARV là phần quan trọng nhất của việc điều trị HIV, cần được uống đúng giờ vào một thời điểm xác định mỗi ngày, đúng loại, đúng số lượng viên thuốc và đúng cách.
Đúng giờ:
- Trước khi bắt đầu điều trị ARV [lần đầu tiên uống thuốc] hãy lựa chọn ra một mốc thời gian trong ngày dễ nhớ và thuận tiện nhất để bạn có thể uống thuốc, có thể thảo luận cùng với bác sĩ, chuyên viên tư vấn.
- Ghi nhớ việc uống thuốc với một thói quen nào đó diễn ra hàng ngày gần với giờ uống thuốc để tránh quên thuốc.
- Đặt báo thức trên đồng hồ hoặc điện thoại di động để nhắc nhở việc uống thuốc nếu cần thiết.
- Sử dụng một ứng dụng nhắc nhở uống thuốc trên điện thoại di động nếu cảm thấy thoải mái và thuận tiện.
- Nếu có thể chia sẻ về tình trạng nhiễm HIV và điều trị ARV của bạn cho một người thân tín, hãy nhờ họ nhắc nhở bạn việc uống thuốc đúng giờ.
Đúng loại:
- Uống đúng loại thuốc ARV mà cơ sở điều trị cấp cho bạn hoặc mua ở nơi khác nhưng vẫn đảm bảo đúng chỉ định của bác sĩ.
- Tái khám/lấy thuốc đúng hẹn, trong trường hợp không thể đến lấy thuốc đúng hẹn, hãy đi sớm hơn để tránh tình trạng không còn thuốc để uống.
Đúng số lượng:
- Uống đúng số lượng viên thuốc theo toa thuốc, không nhiều hơn hoặc ít hơn.
- Có thể sử dụng hộp chia thuốc theo ngày.
Đúng cách:
Nếu là thuốc viên cần uống cả viên thuốc, không tự ý bẻ viên thuốc, nghiền thuốc.
Tái khám đúng hẹn và làm các xét nghiệm cần thiết:
- Ghi chú lại ngày, giờ hẹn tái khám vào lịch, lịch trên điện thoại di động, sổ tay hoặc bất kì công cụ ghi nhớ nào đảm bảo bạn có thể xem được khi cần.
- Sử dụng các ứng dụng nhắc lịch hẹn trên điện thoại di động nếu bạn cảm thấy thoải mái và thuận tiện.
- Nếu có thể hãy chia sẻ với một người thân tín và nhờ họ nhắc nhở bạn việc tái khám.
- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo yêu cầu của bác sĩ, bao gồm cả chuẩn bị trước về mặt thể chất lẫn tài chính cho mỗi lần trước khi xét nghiệm. Các báo cáo kết quả xét nghiệm kịp thời sẽ giúp bác sĩ theo dõi tình trạng sức khoẻ của bạn chính xác hơn, ra các quyết định kịp thời giúp tăng hiệu quả của việc điều trị.
Tái khám đúng hẹn và làm các xét nghiệm cần thiết
Uống các loại thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội theo chỉ định của bác sĩ: uống thuốc đúng giờ, đúng loại, đúng số lượng và đúng cách [có thể tham khảo ở phía trên]. Việc uống thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội góp phần cho việc điều trị ARV hiệu quả hơn.
Duy trì một chế độ dinh dưỡng, luyện tập, làm việc và sinh hoạt hợp lý: tham khảo ý kiến của bác sĩ, các chuyên gia y tế về chế độ dinh dưỡng, luyện tập, làm việc và nghỉ ngơi để tăng hiệu quả của việc điều trị ARV cũng như giúp cải thiện hệ miễn dịch.
Sử dụng các biện pháp tình dục an toàn: luôn luôn chuẩn bị các biện pháp bảo vệ an toàn trong khi quan hệ tình dục để tránh lây nhiễm chéo từ người có HIV và/hoặc mang bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Nếu không sử dụng các biện pháp an toàn, có thể dẫn đến tình trạng nhiễm các chủng vi-rút HIV kháng thuốc gây ra thất bại trong việc kháng vi-rút; nhiễm các nhiễm trùng qua đường tình dục khác cũng có thể ảnh hưởng đến việc điều trị ARV, suy giảm hệ miễn dịch hoặc có thể trầm trọng hơn.
Giữ liên hệ thường xuyên với một [hoặc nhiều hơn một] chuyên viên tư vấn về HIV, điều trị ARV: đây là người có thể hỗ trợ bạn trong tất cả các hoạt động kể trên. Nếu xảy ra các vấn đề khác, họ cũng có thể đưa ra những chỉ dẫn hoặc lời khuyên hữu ích dành cho bạn.
V. Bác sĩ và chuyên viên tư vấn có thể giúp tuân thủ điều trị HIV [điều trị ARV] tốt hơn không?
Chắc chắn có. Tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị là một trong những yếu tố cực kì quan trọng của việc điều trị ARV. Đó là một quá trình trao đổi hai chiều giữa bệnh nhân và người tư vấn, cùng nhau tìm ra các giải pháp phù hợp để điều trị ARV có hiệu quả trong việc ức chế vi-rút, phòng tránh các bệnh cơ hội và kéo dài tuổi thọ. Bệnh nhân là người hiểu rõ thói quen của mình nhất, trong khi các bác sĩ và chuyên viên tư vấn là người có kiến thức chuyên môn. Sự trao đổi cởi mở từ hai phía là chìa khoá cho việc điều trị.
1. MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ
- Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Phục hồi hệ thống miễn dịch.
2. LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ
- Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác [bạn tình/bạn chích]; dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV < 200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục [K=K].
3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.
4. CHUẨN BỊ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
- Đánh giá giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm CD4 để xác định bệnh HIV tiến triển. Không trì hoãn điều trị ARV trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm CD4 sau khi đã loại trừ viêm màng não do cryptocuccus và lao màng não;
- Khám phát hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm [lao, viêm gan B, viêm gan C…] và các bệnh không lây nhiễm;
- Đánh giá tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;
- Tư vấn về lợi ích, sự cần thiết về tuân thủ điều trị, tác dụng không mong muốn cho người bệnh, người chăm sóc, đặc biệt là người chăm sóc trẻ;
- Thông báo cho người bệnh, người chăm sóc về quy trình điều trị và các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;
- Tư vấn và giới thiệu người bệnh đến các dịch vụ can thiệp giảm hại phù hợp;
- Tư vấn về xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV;
- Tư vấn hỗ trợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ em có sự tham gia của người chăm sóc;
- Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho người bệnh. Thực hiện xét nghiệm theo hướng dẫn tại Bảng 9.
5. TIÊU CHUẨN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4.
- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT lần một dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.
6. THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
Điều trị ARV càng sớm càng tốt ngay khi người nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, được đánh giá tình trạng lâm sàng và sẵn sàng điều trị ARV. Các thời điểm bắt đầu điều trị ARV được trình bày trong Bảng 4.
7. CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý TRONG NHỮNG THÁNG ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
- Tỷ lệ tử vong thường cao nhất trong ba tháng đầu điều trị ARV đặc biệt ở người bệnh HIV tiến triển, có các bệnh đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, thiếu máu nặng, suy mòn hoặc suy dinh dưỡng nặng. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ người bệnh trong thời gian này.
- Việc cải thiện về lâm sàng, miễn dịch, tải lượng HIV đạt được ngưỡng ức chế phụ thuộc vào sự tuân thủ điều trị ARV, bệnh nhiễm trùng cơ hội và /hoặc hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, các tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc.
- Tuân thủ kém trong giai đoạn này cũng có liên quan đến nguy cơ thất bại điều trị sớm và phát triển kháng thuốc.
8. PHÁC ĐỒ ARV BẬC MỘT
8.1. Các phác đồ ARV bậc một
Phác đồ ARV bậc một được chỉ định cho người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đã điều trị ARV nhưng không có bằng chứng về việc thất bại điều trị. Phác đồ ARV bậc 1 được chỉ định cho người nhiễm HIV theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Phác đồ ưu tiên;
- Trường hợp không có hoặc chống chỉ định phác đồ ưu tiên: sử dụng phác đồ thay thế;
- Trường hợp không có hoặc không sử dụng được cả phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế: dùng phác đồ đặc biệt.
Danh mục các phác đồ ưu tiên, phác đồ thay thế và phác đồ đặc biệt cho từng nhóm đối
tượng cụ thể trong Bảng 5.
* Xem mục 11.1 Chương này Điều trị ARV cho mẹ
1Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ: Tư vấn về hiệu quả điều trị của DTG, nguy cơ dị tật ống thần kinh có thể gặp nhưng rất hiếm. Kê đơn khi người bệnh đồng ý lựa chọn DTG.
2TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận.
3Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3 kg trở lên.
4 TAF dùng cho nhóm tuổi và liều được phê duyệt
5EFV chỉ sử dụng cho trẻ hơn 3 tuổi.
6Trẻ sơ sinh bắt đầu điều trị ARV với phác đồ có RAL phải đổi thành DTG sớm nhất có thể [từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên].
7Si-rô hoặc dạng hạt LPV/r chỉ có thể dùng cho trẻ sau 2 tuần tuổi.
** Sử dụng phác đồ có EFV 600mg cho đến khi hết thuốc thì chuyển sang phác đồ phù hợp.
Liều lượng thuốc xem Phụ lục 3, phụ lục 4, phụ lục 5, phụ lục 6, phụ lục 7.
8.2. Tối ưu hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV
Tối ưu hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV là việc chuyển từ các phác đồ ARV không tối ưu mà người bệnh đang điều trị sang sử dụng các phác đồ có DTG. Việc chuyển sang các phác đồ tối ưu phụ thuộc vào lứa tuổi, phác đồ và tình trạng điều trị ARV mà người bệnh đang sử dụng.
8.2.1. Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên
Chi tiết xem Bảng 6.
Bảng 6. Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên
| Tình huống | Chuyển sang phác đồ | Khuyến cáo |
| Phác đồ TDF/3TC/EFV [NVP] | ||
| Thất bại về lâm sàng hoặc miễn dịch hoặc không ức chế được vi rút [tải lượng HIV > 1000 bản sao/mL] | AZT/3TC/DTG | Cân nhắc chuyển sang phác đồ TDF+3TC + DTG [TLD] và hỗ trợ tuân thủ điều trị |
| Tất cả các phác đồ ARV bậc 1 | ||
| Tải lượng HIV ≤ 1000 bản sao/mL | Chuyển sang phác đồ TLD | |
| Ổn định về lâm sàng, miễn dịch học và không biết kết quả tải lượng HIV | Ưu tiên xét nghiệm tải lượng HIV nếu có khả năng hoặc xem xét lâm sàng để quyết định chuyển sang TLD | Không xét nghiệm được TL HIV vẫn có thể chuyển sang TLD |
8.2.2. Chuyển sang phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi
Bảng 7. Chuyển phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi
| Phác đồ ARV đang sử dụng | Cân nặng | Phác đồ ARV tối ưu |
| AZT + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + LPV/r | < 30 kg | ABC + 3TC + DTG |
| >30 kg | TLD |
Có thể chuyển đổi sang phác đồ có DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3kg trở lên khi có thuốc DTG dành cho trẻ em, ưu tiên cho trẻ: 1] Đang dùng phác đồ NNRTI, 2] Bắt đầu điều trị lao, 3] Dùng LPV/r viên nén.
Xét nghiệm tải lượng HIV không phải là điều kiện để chuyển đổi, mặc dù việc theo dõi tải lượng HIV rất quan trọng để theo dõi điều trị ARV ở trẻ em.
11.3. Điều trị ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
Phác đồ và thời gian điều trị ARV dự phòng cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV tuỳ thuộc vào nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
a. Nguy cơ cao
- Trẻ không bú sữa mẹ: điều trị AZT và NVP hằng ngày trong 06 tuần.
- Trẻ bú sữa mẹ: 06 tuần đầu điều trị AZT và NVP hằng ngày; 06 tuần tiếp theo tiếp tục điều trị AZT và NVP hằng ngày hoặc chỉ NVP hằng ngày.
Nếu không có AZT và NVP có thể dùng AZT/3TC/NVP để điều trị dự phòng cho trẻ.
Lưu ý
- Điều trị ARV dự phòng cho trẻ ngay sau sinh càng sớm càng tốt và trước 72 giờ kể từ khi sinh. Nếu phát hiện mẹ nhiễm HIV sau khi sinh 72 giờ: 1] Cho trẻ uống thuốc dự phòng ngay nếu trẻ bú mẹ; 2] Không cho trẻ uống ARV nếu không bú mẹ.
- Nếu kết quả xét nghiệm HIV của mẹ có phản ứng tại thời điểm chuyển dạ hoặc sau sinh thì tư vấn và điều trị dự phòng ARV cho trẻ. Nếu sau đó kết quả xét nghiệm khẳng định mẹ có HIV âm tính thì ngừng điều trị dự phòng cho trẻ.
b. Nguy cơ thấp
- Trẻ không bú sữa mẹ: điều trị dự phòng cho trẻ bằng NVP hàng ngày hoặc AZT hai lần mỗi ngày trong 6 tuần.
- Trẻ bú sữa mẹ: điều trị dự phòng cho trẻ bằng NVP hàng ngày trong 6 tuần.
- Các trường hợp tiếp tục có nguy cơ nhiễm HIV trong quá trình bú sữa mẹ đến 24 tháng tuổi, điều trị dự phòng thuốc ARV cho trẻ.
Liều lượng: Thực hiện theo bảng 12 và bảng 13.
11.4. Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
Tư vấn nuôi dưỡng trẻ cần được thực hiện trước khi sinh. Người mẹ cần được cung cấp đầy đủ thông tin về điều kiện, lợi tch và nguy cơ của việc nuôi con bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức để quyết định việc nuôi con.
Nếu nuôi con bằng sữa mẹ: Trẻ cần được bú sữa mẹ hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu. Mẹ cần tuân thủ điều trị ARV tốt để đạt tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện. Mẹ có thể cho con bú đến 24 tháng tuổi.
Nếu nuôi con bằng sữa công thức: Người mẹ chỉ nên nuôi con bằng sữa công thức [sữa thay thế] khi đáp ứng các điều kiện sau: a] đảm bảo cung cấp đủ sữa công thức hoàn toàn trong 6 tháng đầu; b] có nước sạch và chuẩn bị được sữa thay thế đảm bảo an toàn, hợp vệ sinh và đủ số lượng phù hợp với tuổi của trẻ; c] có sự hỗ trợ của gia đình.
12. THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CHẨN ĐOÁN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
12.1. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc
a. Theo dõi đáp ứng lâm sàng
Theo dõi đáp ứng lâm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:
- Cân nặng và đánh giá giai đoạn lâm sàng;
- Tác dụng không mong muốn của thuốc;
- Đánh giá tuân thủ điều trị;
- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thất bại điều trị;
- Đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị lâm sàng xem Bảng 14.
b. Theo dõi đáp ứng miễn dịch
Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại miễn dịch xem Bảng 14.
c. Theo dõi đáp ứng về vi rút
Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng vi rút học, phát hiện sớm thất bại điều trị. Thời điểm và tần suất xét nghiệm tải lượng HIV xem Bảng 11. Chẩn đoán thất bại vi rút học xem Bảng 14 và Sơ đồ 6.
d. Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định
Người bệnh được xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng liên tục;
- Hiện tại không có triệu chứng của các bệnh cấp tính hoặc đã điều trị ổn định các bệnh mạn tính nếu có và không có tác dụng phụ của thuốc cần theo dõi;
- Hiểu rõ về tuân thủ điều trị lâu dài, được tư vấn và thực hiện tuân thủ đầy đủ;
- Có bằng chứng về hiệu quả điều trị:
+ Có ít nhất một xét nghiệm tải lượng HIV đạt dưới 50 bản sao/mL trong vòng 6 tháng qua đối với người đang điều trị ARV dưới 12 tháng, trong vòng 12 tháng qua đối với người đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.
+ Nếu không có tải lượng HIV thì CD4>200 tế bào/mm3 đối với người lớn và trẻ trên 5 tuổi; CD4 >350 tế bào/mm3 đối với trẻ từ 3- 5 tuổi hoặc tăng cân, không có triệu chứng bệnh lý và các bệnh đồng nhiễm.
e. Tần suất tái khám và kê đơn thuốc ARV
- Đối với người điều trị ARV chưa ổn định: Tái khám hằng tháng hoặc sớm hơn. Kê đơn thuốc ARV với số lượng tối đa 30 ngày sử dụng.
- Đối với người điều trị thuốc ARV ổn định: Tái khám hằng quý hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc được kê tối đa 90 ngày sử dụng.
- Đối với các trường hợp đang được kê đơn 90 ngày sử dụng, thì tiếp tục kê đơn 90 ngày cho đến khi có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ tiếp theo.
12.2. Thất bại điều trị ARV
a. Phân loại thất bại điều trị
Bảng 14. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
| Phân loại | Tiêu chuẩn chẩn đoán |
| Thất bại lâm sàng | Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: xuất hiện m ới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. Trẻ em < 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. |
| Thất bại miễn dịch | Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: CD4 giảm ≤ 250 tế bào/mm3 sau khi có thất bại lâm sàng , hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3. Trẻ < 10 tuổi: Trẻ trên 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3. Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3. |
| Thất bại vi rút học | Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng và có tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị. |
b. Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học: tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL.
Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị theo Sơ đồ 6.
Sơ đồ 6: Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV
Lưu ý
Đối với các trường hợp đã sử dụng nhiều phác đồ ARV trong quá trình điều trị, có thể làm xét nghiệm gen HIV kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 nếu có điều kiện.
12.3. Các phác đồ ARV bậc hai, bậc ba
Phác đồ ARV bậc hai, bậc ba được chỉ định khi người bệnh thất bại điều trị với phác đồ ARV bậc một, bậc hai tương ứng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một [xem mục 12.2 Chương này].
Việc chuyển đổi sang phác đồ ARV bậc hai, bậc ba chi tiết trong Bảng 15, Bảng 16.
Bảng 15. Phác đồ ARV bậc hai
| Đối tượng | Phác đồ bậc một thất bại | Phác đồ bậc hai ưu tiên | Phác đồ bậc hai thay thế |
| Người lớn và trẻ em từ 10 tuổi trở lên | TDF + 3TC [hoặc FTC] + DTG1 | AZT + 3TC + LPV/r | AZT + 3TC + DRV/r |
| TDF + 3TC [hoặc FTC] + EFV [hoặc NVP] | AZT + 3TC + DTG1 | AZT + 3TC + LPV/r [hoặc DRV/r] | |
| AZT + 3TC + EFV [hoặc NVP] | TDF3 + 3TC [hoặc FTC] + DTG1 | TDF3 + 3TC [hoặc FTC] + LPV/r [ hoặc DRV/r] | |
| Trẻ em dưới 10 tuổi | ABC + 3TC + DTG2 | AZT+ 3TC + LPV/r | AZT + 3TC + DRV/r4 |
| ABC [hoặc AZT] + 3TC + LPV/r | AZT [hoặc ABC] + 3TC + DTG2 | AZT [hoặc ABC] + 3TC + RAL | |
| ABC [hoặc AZT] + 3TC + EFV | AZT [hoặc ABC] + 3TC + DTG2 | AZT [hoặc ABC] + 3TC + LPV/r | |
| AZT + 3TC + NVP | ABC + 3TC + DTG2 | ABC + 3TC + LPV/r |
1Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ xem phần Phác đồ ARV bậc 1 và Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ sinh con.
2Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
3 Có thể thay TDF bằng TAF cho người có suy thận hoặc loãng xương từ 10 tuổi trở lên.
4DRV không sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir tăng cường phù hợp.
Chú ý tương tác thuốc khi dùng LPV/r, DTG, đặc biệt khi dùng với rifampicin. [xem mục 9.2 Chương này].
Bảng 16. Phác đồ ARV bậc một, bậc hai, bậc ba
| Đối tượng | Phác đồ bậc một | Phác đồ bậc hai | Phác đồ bậc ba |
| Người từ 10 tuổi trở lên | 2 NRTIs + DTG | 2 NRTIs + LPV/r | DRV/r1 + 1-2 NRTIs ± DTG2 xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu nếu LPV/r đã sử dụng trong phác đồ bậc 2 |
| 2NRTIs + DRV/r | Xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu | ||
| 2NRTIs + EFV | 2 NRTIs + DTG | 2 NRTIs + DRV/r [hoặc LPV/r] ± DTG2 | |
| Trẻ em dưới 10 tuổi | 2NRTIs + DTG | 2NRTI + LPV/r | DRV/r1,3 + 1-2 NRTIs ± DTG2,4 Xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu cho trẻ dưới 3 tuổi |
| 2NRTIs + LPV/r | NRTIs + DTG | DRV/r1,3 + 1-2 NRTIs ± DTG2,4 XN gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu cho trẻ dưới 3 tuổi | |
| 2NRTIs + NNRTI | 2 NRTIs + DTG | NRTIs + LPV/r [hoặc DRV/r3] ± DTG4 |
1DRV/r 600/100 mg x 2 lần/ngày [trong phác đồ bậc 3]
2 DTG 50 mg x 2 lần / ngày [trong phác đồ bậc 3]
3DRV không sử dụng cho trẻ em dưới ba tuổi.
4DTG sử dụng cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.
13. ĐÁNH GIÁ VÀ HỖ TRỢ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
13.1. Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị
- Đảm bảo hiệu quả điều trị;
- Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;
- Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.
13.2. Đánh giá tuân thủ điều trị
- Đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn.
- Đánh giá sự tuân thủ điều trị: thực hiện trong tất cả các lần người bệnh đến tái khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị, kết quả xét nghiệm tải lượng HIV.
- Trường hợp người bệnh không đến khám, lĩnh thuốc đúng hẹn: cơ sở y tế liên hệ với người bệnh qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị hoặc nhân viên y tế xã, phường, thôn bản.
- Đánh giá mức độ TTĐT theo bảng 17. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, cần tìm hiểu lý do, đưa ra các giải pháp, giúp người bệnh tuân thủ điều trị.
Bảng 17. Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV
| Số liều thuốc mỗi ngày | Mức độ tuân thủ điều trị | Số liều thuốc quên trong tháng qua |
| Uống 1 liều ARV mỗi ngày | Tốt | 1 |
| Không tốt | ≥ 2 | |
| Uống 2 liều ARV mỗi ngày | Tốt | 1- 3 |
| Không tốt | ≥ 4 |
Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc ARV:
- Nhớ lúc nào uống lúc đó [uống liều đã quên].
- Uống liều kế tiếp như sau: Nếu khoảng cách giữa 2 liều dưới 4 giờ [đối với người uống một ngày hai liều thuốc] hoặc dưới 12 giờ [đối với người uống một ngày một liều thuốc] thì phải đợi trên 4 giờ hoặc trên 12 giờ mới uống thuốc. Ngày hôm sau uống thuốc như thường lệ.
13.3. Các nhóm đặc biệt cần được hỗ trợ tuân thủ điều trị
- Phụ nữ mang thai trước và sau khi sinh: Thảo luận và thực hiện các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
- Trẻ vị thành niên: Xem chi tiết tại chương 6
- Trẻ em: Tư vấn và hỗ trợ mẹ/người chăm sóc trẻ hiểu được sự cần thiết của tuân thủ điều trị lâu dài và thực hiện tuân thủ điều trị.
- Người có rối loạn về sức khỏe tâm thần, rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện, cần có sự hỗ trợ đặc biệt từ gia đình, bạn bè, người thân. Những người hỗ trợ tuân thủ cho nhóm đối tượng đặc biệt này cần tư vấn về các thuốc điều trị, cách dùng thuốc và hỗ trợ người bệnh đi tái khám đúng hẹn để tránh gián đoạn điều trị.
13.4. Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị
- Giúp người bệnh xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ và tìm ra biện pháp phù hợp vượt qua các rào cản ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị để đạt được tải lượng HIV ≤ 50 bản sao/mL.
- Cần được thực hiện ngay sau khi người bệnh có kết quả tải lượng HIV > 50 bản sao/mL và được thực hiện lại lần hai sau đó một tháng. Ở buổi tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần hai cần đánh giá lại sự tuân thủ của người bệnh. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần ba sau đó một tháng.
Chi tiết xem tại đây